Задняя крестообразная связка

Задняя крестообразная связка (ЗКС) является самой прочной и крупной внутрисуставной связкой коленного сустава и основным задним стабилизатором колена. Он состоит из 2 функциональных пучков: большего переднелатерального пучка (ПЛП) и меньшего заднемедиального пучка (ЗМП). Размер «бедренного» прикрепления ПЛП (место крепления к бедренной кости) почти вдвое превышает размер его «большеберцового» прикрепления.

Клинически значимая анатомия

Начало и прикрепление

ЗКС начинается на передне-латеральной поверхности медиального мыщелка бедренной кости.

ЗКС прикрепляется вдоль задней поверхности большеберцового плато, приблизительно на 1 см ниже суставной линии. Средняя площадь поверхности прикреплений ЗКС к бедренной и большеберцовой костям была изучена Voos и соавт. Было установлено, что площадь бедренного прикрепления составляет 209 мм2, а большеберцового — 243 мм2. Таким образом, места фиксации ЗКС примерно в три раза больше, чем ее средняя часть.

Кровоснабжение

Средняя коленная артерия перфорирует заднюю часть капсулы и отдает ответвления к синовиальной оболочке и ЗКС. Существует также потенциальный источник питания ЗКС от ветви нижней коленной артерии.

Иннервация

Большеберцовый и запирательный нервы отдают свои ветви к задней части суставной капсулы. Эти ветви проходят через нее и иннервируют ЗКС.

Функция

ЗКС функционирует как один из стабилизаторов коленного сустава и служит главным образом для того, чтобы противостоять чрезмерной задней трансляции большеберцовой кости относительно бедренной кости. ЗКС также работает как вспомогательный стабилизатор коленного сустава, предотвращая его чрезмерное вращение, в частности, между 90° и 120° сгибания колена. Два пучка ЗКС (переднелатеральный заднемедиальный пучки) усиливают друг друга.

Читайте также статью: Подколенная мышца: анатомия и функции.

Клиническая значимость

Разрывы задней крестообразной связки составляют 3% амбулаторных травм коленного сустава и 38% причин острых травматических гемартрозов коленного сустава. Эти травмы редко происходят изолированно, и до 95% разрывов ПКЛ происходят в сочетании с другими повреждениями.

Повреждения ЗКС все чаще признаются причиной заболеваемости (развития дегенеративных изменений) и снижения функции колена из-за постоянной его нестабильности и боли.

Совсем скоро состоится семинар Максима Никитина, посвященный диагностике и лечению коленного сустава. Узнать подробнее…

Разрывы ЗКС, как правило, вызваны внешней травмой, такой как классическая «травма приборной панели», возникающая в результате направленного назад усилия на переднюю поверхность проксимальной части большеберцовой кости при согнутом колене. В легкой атлетике типичным механизмом изолированных разрывов ЗКС является прямой удар по передней поверхности большеберцовой кости или падение на колено со стопой, находящейся в положении плантарной флексии. Футбол, регби и катание на лыжах являются теми видами спорта, при которых ЗКС повреждается достаточно часто.

Симптомы зависят от механизма травмы (высокая или низкая энергия), а также от ее длительности (например, травма чрезмерного использования). Скованность, отечность и боль в задней части колена являются типичными симптомами, в то время как боль в переднем отделе колена и его нестабильность при спуске по лестнице чаще всего связаны с хроническими изолированными разрывами.

Оценка

Важное значение имеет тщательное исследование сосудов нижних конечностей, поскольку повреждение ЗКС может сопровождаться повреждением подколенной артерии. Если пульс слабый или лодыжечно-плечевой индекс ≤0,8, следует заподозрить разрыв интимы сосуда и выполнить артериографию. Острые травмы ЗКС сопровождаются отеком, при этом наблюдается снижение амплитуды флексии на 10-20° из-за боли. Хронические травмы ЗКС могут сопровождаться ограниченной активностью, такой как трудности при подъеме в гору (на склоны) из-за боли в переднем и внутреннем отделах колена (в большей степени, чем из-за нестабильности).

Специальные тесты

Тест заднего выдвижного ящика является наиболее точным тестом для диагностики повреждения задней крестообразной связки. При сгибании колена на 90° на пораженной стороне наблюдается заднее «провисание» голени. Если большеберцовая кость вытянута вперед или четырехглавая мышца сокращена при сгибании колена до 90° (активная проба четырехглавой мышцы), то проявляется переднезадняя нестабильность колена.

Физическая терапия

Консервативное лечение рекомендуется пациентам с изолированными травмами ЗКС I или II степени или с травмами III степени, характеризующимися легкими симптомами и низкими требованиями к физической активности. Реабилитационная программа состоит из этапов с обобщенными временными рамками, а прогресс пациента зависит от тяжести травмы, а также симптомов и запросов пациента.

Фаза I (защитная фаза): 1-6 недель

В течение первых нескольких недель цель лечения должна быть сосредоточена на контроле выпота, амплитуды движений колена в предписанных пределах, нормализации походки и активации четырехглавой мышцы бедра. Во время этой фазы следует избегать гиперэкстензии коленного сустава и задней трансляции большеберцовой кости.

Сразу же после травмы обычно возникает отек, боль и снижение подвижности. Было показано, что суставная эффузия тормозит квадрицепс, что приводит к гипотрофии мускулатуры. Стратегии лечения для устранения выпота включают криотерапию, приподнятое положение, компрессию, чрескожную электростимуляцию и методы мануальной терапии. После того, как выпот уменьшится и пациент сможет выполнять подъем прямой ноги без отставания квадрицепса, он может начать ходить с использованием костылей. В первые 2 недели в зависимости от тяжести травмы весовая нагрузка может быть заменена частичной весовой нагрузкой или допустимой весовой нагрузкой.

Фаза II (переходная фаза): 6-12 недель

Цели фазы II состоят в том, чтобы улучшить проприоцепцию и укрепить нижние конечности, чтобы выполнять легкие, не оказывающие большого механического воздействия виды деятельности, без боли и формирования отека. Пациенты могут давать полную осевую нагрузку на колено при полной амплитуде движений. Однако следует и далее избегать гиперэкстензии коленного сустава и задней трансляции большеберцовой кости.

Показаны укрепляющие упражнения в условиях закрытой кинематической цепи (приседания и жим ног), которые могут выполняться в пределах 0 до 70° сгибания. При выполнении приседаний пациент и терапевт должны следить за тем, чтобы не выполнялись компенсаторные движения, такие как смещение от поврежденной конечности (доминирование ноги) и вальгус колена. Доминирование связано со сложностями в поддержании симметрии, равновесия и мышечной силы, что может подвергать риску обе нижних конечности. Это приведет к тому, что более слабая конечность будет дисфункциональна в своей способности рассеивать механические силы, в то время как более сильная конечность будет подвержена высоким силам, вторичным по отношению к повышенной зависимости и чрезмерной нагрузке. Сложность нейромышечных упражнений можно увеличивать, переходя от двух к одной конечности, а также используя различные нестабильные поверхности.

Фаза III (функциональная фаза): 12-16 недель

В фазе III использование любых ортезов должно быть исключено, и цель состоит в том, чтобы вернуться к легким видам деятельности, таким как бег трусцой. Упражнения в условиях закрытой цепи могут выполняться за пределами 70° с акцентом на одну конечность для увеличения ее силы и качества движения. Можно выполнять изолированные упражнения для хамстрингов. Для улучшения динамической стабильности коленного сустава показаны упражнения для укрепления мышц кора, а также улучшения проприорецепции и двигательного контроля. Для того, чтобы перейти к бегу, пациент должен продемонстрировать достаточную силу и стабильность в положении на одной конечности, также у него не должно быть боли и отека. Работа над ловкостью может начинаться с акцентирования внимания на качестве движений и координации, отвечающих целям пациента или вида спорта.

Возвращение к игре: 16-24 неделя

Дальнейшие этапы посвящены созданию полноценной базы для продвинутых движений и функциональных упражнений, выносливости, спортивной ловкости, нейромышечного контроля, а также обеспечению качества движений во избежание повторных травм. Чтобы избежать повторных, а также будущих травм, необходимо оценить движения человека на наличие компенсаторных движений. Упражнения для динамической стабилизации и плиометрика рекомендуются для двух ног, а затем, по мере прогрессирования, для одной ноги. Плиометрические упражнения являются взрывными и предназначены для увеличения мощности, силы и скорости. Эти виды деятельности включают прыжки, приземления и резкие маневры в различных плоскостях и с различной интенсивностью.