Возрастной гиперкифоз

Возрастному гиперкифозу подвержены 20–40% пожилых людей, он может быть описан как чрезмерное фронтальное искривление грудного отдела позвоночника, возникающее в процессе старения.

Фронтальное искривление грудного отдела позвоночника является естественным (кифоз), оно обусловлено формой тел позвонков и межпозвонковых дисков.
Кифоз может переходить в гиперкифоз, если его угол превышает 40°.

Основными причинами возрастного гиперкифоза являются плохая осанка, дегидратация межпозвонковых дисков и слабые мышцы-разгибатели. Возрастной гиперкифоз может:

привести к снижению подвижности грудной клетки (она соединена с грудным отделом позвоночника), что может вызвать затруднения в работе лёгких;
увеличить биомеханическую нагрузку на позвоночник, что может привести к его компрессионным переломам;
увеличить риск падений и переломов ввиду затруднённой ходьбы;
снижать качество жизни путём ограничения функциональности организма;
быть фактором риска преждевременной смерти. С ростом угла кифоза растёт вероятность смерти. Некоторые исследования связывают этот рост с нарушением функции лёгких.

Клинически значимая анатомия

Позвоночник состоит из позвонков и межпозвонковых дисков, имеет форму кривой и подразделён на несколько отделов.

Друзья, 3 июня состоится вебинар Дмитрия Горковского «Стратегии лечения и тренировки подростков и взрослых со сколиозом». Узнать подробнее…

Важными элементами грудного отдела позвоночника выступают кости, суставы, нервы, связки, межпозвонковые диски и мышцы. Грудной отдел характеризуется относительно высокой жёсткостью в сравнении с другими отделами из-за его скрепления с грудной клеткой, связками и тонкими, малоподвижными позвоночными дисками. Именно грудной отдел наиболее часто подвержен гиперкифозу.

Эпидемиология/этиология

Угол кифоза варьируется от 20° до 29°.
Гиперкифоз встречается у 20–40% людей вне зависимости от пола.
После 40 лет угол кифоза у женщин обычно увеличивается быстрее, чем у мужчин.
Угол гиперкифоза варьируется от 43° до 52° у женщин в возрасте 55–60 лет и достигает 52° у женщин в возрасте 76–80 лет.

Чрезмерное искривление грудного отдела может быть связано со многими физиологическими факторами и причинам:

Остеопороз и переломы тел позвонков. При этом только у 1/3 пациентов с гиперкифозом имеются рентгенографически подтверждённые переломы.
Депрессия, чувство незащищённости, уныние и беспокойство.
Постепенные изменения в структуре и механике соединительной ткани, со временем приводящие к потере эластичности и подвижности, что вызывает неспособность противодействовать силе тяжести, увлекающей тело вперёд.
Мышечная слабость (чаще всего из-за слабости мышц-разгибателей спины).
Нарушения в работе соматосенсорной, зрительной и вестибулярной систем, приводящие к ослаблению контроля над осанкой.
Потеря проприоцептивной и вибрационной чувствительности суставов нижних конечностей, затрудняющая поддержание прямого вертикального положения тела.

Характеристика/клиническая картина

Грудной гиперкифоз характеризуется следующими основными симптомами:

Увеличенное фронтальное искривление грудного отдела позвоночника. Оно может развиваться в течение длительного времени и чаще всего замечается не самим пациентом, а его близкими (внезапное искривление позвоночника может быть признаком не только гиперкифоза, но и других заболеваний).
Трудности при вставании с кресла без помощи рук.
Потеря чувства равновесия (пациент чувствует, что может упасть).
Сниженный темп ходьбы.
Сниженная скорость ходьбы по лестнице.
Необходимость применения вспомогательных средств для ходьбы и поддержания положения тела во избежание падения.
В тяжёлых случаях гиперкифоза наблюдается затруднённое дыхание ввиду снижения объёма легких.

Дифференциальный диагноз

Остеопороз.
Переломы тел позвонков.
Мышечный дисбаланс, вызванный нейромышечными болезнями.
Болезнь Бехтерева.
Кифоз Шейермана.

Диагностика

Рентгенограмма позвоночника в боковой проекции

Существует несколько общепризнанных способов диагностики гиперкифоза. Одним из таких способов является рентгенография позвоночника в боковой проекции в положении стоя. Она является своеобразным золотым стандартом для количественной оценки грудного кифоза, осуществляемой измерением угла Кобба.

Кроме рентгенографии, используют и другие неивазивные способы клинического измерения угла Кобба, в частности, применяют кифометр Дебруннера, приборы Flexicurve и Spinal Mouse^®.

Кифометр измеряет угол кифоза. Концы кифометра располагаются на верхней и нижней оконечности грудного отдела позвоночника (сверху – на 1-ый позвонок грудного отдела, снизу – на 11-й/12-й позвонок). Применяя соответствующую математическую формулу, можно оценить угол Кобба, достаточно точно совпадающий с данными рентгенографии.
Flexicurve представляет собой линейку, изготовленную из полоски гибкого металла, покрытого пластиком. Её плотно прикладывают к спине вдоль позвоночника (от 7-го шейного позвонка до пояснично-крестцового сустава) для принятия ею формы, соответствующей его кривизне. Коэффициент кифоза рассчитывается как ширина линейки, делёная на длину кривой грудного отдела и умноженная на 100. Гиперкифозу соответствует значения индекса, превышающее 13.
Прибор Spinal Mouse^®– это электронное устройство, которое совместно с соответствующей компьютерной программой позволяет оценить искривление позвоночника без использования рентгенологического исследования.

Примечание: между вышеперечисленными методами измерения угла кифоза и радиологическим исследованиям существует значительная корреляция (коэффициент внутригрупповой корреляции равен 0,68).

Оценка исходов

Опросник Общества исследования сколиоза (Scoliosis Research Society Outcomes Instrument, SRS-22). SRS-22 позволяет оценить боль, функциональность, самовосприятие пациента, его психическое здоровье и удовлетворение лечением. Существуют свидетельства связи гиперкифоза с усиленной болью, притуплённым самовосприятием и снижением общей функциональности и активности организма. Определяемые этим опросником значения для кифоза (0,40–0,66) оказываются значительно большими, чем для сколиоза (0,16–0,26). Таким образом, опросник SRS является весьма эффективным методом оценки гиперкифоза.
Тест «от затылка до стены» (Occiput to Wall Distance). Пациент прислоняется спиной к стене, затем врач измеряет расстояние от затылка пациента до стены.
Тест «от козелка до стены» (Tragus to wall). Аналогичен предыдущему, расстояние измеряют от козелка уха до стены.
Шкала дисфункции и боли в шеи (Neck Pain and Disability Scale).
Тест «встань и иди» (пациент встаёт с кресла, проходит 3 метра и возвращается на место; тест проводится на время).

Клиническая оценка

Гиперкифоз может быть качественно оценён посредством визуального осмотра паициента. Осмотр может быть проведён следующими способами:

Оценка фронтальной кривизны позвоночника. Стоит при этом иметь в виду, что на кривизну грудного отдела могут повлиять изменения и в других областях позвоночника (например, в поясничном отделе);
Тест «от козелка до стены» или «от затылка до стены»;
Определение количества 1,5-сантиметровых блоков для поддержки головы.

На данный момент нет исследований, в которых было бы проведено сравнение вышеуказанных мер с рентгенографией.

Лечение

В процессе фармакологического лечения преимущественно предписывают анти-резорбтивные или костно-регенерирующие препараты, поскольку у многих пациентов с возрастным гиперкифозом наблюдается низкая плотность костей или переломы позвонков.

В рамках хирургического лечениявозможны два варианта: вертебропластика или кифопластика (в основном для избавления от боли, уменьшения угла кифоза и устранения дисфункции организма).

Кифопластика помогает устранить боль у пациентов с переломами позвоночника и его деформацию.
Вертебропластика предполагает введение акрилового костного цемента непосредственно в пространство позвоночного перелома. Операция имеет те же риски, что и кифопластика, в частности, существует вероятность повреждения спинного мозга и вытекания спинномозговой жидкости.

Физическая терапия

В систематическом обзоре влияния физических упражнений на лечение гиперкифоза (Bansal et al., 2014) авторы сообщают, что на данный момент существует лишь небольшое количество надёжных исследований, в которых был бы засвидетельствован положительный эффект от упражнений в рамках лечения данного заболевания (этот эффект, однако, весьма скромен: угол кифоза уменьшается на 1.67°–3.74°). На первых порах пациент должен выполнять физические упражнения под наблюдением физиотерапевта или сертифицированного спортивного инструктора для достижения наибольшей пользы и безопасности. Нагрузка и частота данных упражнений подбирается в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Основными задачами физиотерапевтического ухода являются:

Увеличение силы мышц-разгибателей спины.
Увеличение подвижности позвоночника.
Усиление постурального контроля.
Предотвращение компрессионных переломов.

Стратегии физиотерапевтического ухода включают в себя:

Коррекцию осанки посредством растяжки и укрепляющих упражнений для уменьшения гиперкифотического искривления и предотвращения его развития.
Дыхательные упражнения для адаптации к физическим нагрузкам посредством увеличения объёма лёгких (например, диафрагматические дыхательные упражнения).
Ослабление болевых ощущений с использованием тепла, холода и/или электрической стимуляции (например, чрескожная электронейростимуляция).
Мануальную терапию (в том числе техники мобилизации мягких тканей) для увеличения гибкости позвоночника.
Применение специализированных ортопедических изделий или терапевтического тейпирования для уменьшения кифотического угла.
Информирование пациента о необходимости подержания правильной осанки и каждодневной физической активности для сохранения функциональной активности.
Упражнения на равновесие и тренировку ходьбы для поддержания общей физической формы и снижения риска внезапного падения.

Для лечения и профилактики гиперкифоза рекомендованы следующие упражнения (эффект упражнений изучен в ходе рандомизированных контролируемых исследований, уровень доказательств – 1B):

Хатха-йога, адаптированная для людей с гиперкифозом. Акцент должен быть сделан на дыхательных техниках, растяжке напряжённых групп мышц и укреплении ослабленных мышечных групп (например, ромбовидных мышц).
Мануальные мобилизационные техники. Мобилизация должна проводиться в соответствии с Мэйтлендской шкалой суставной мобилизации (Maitland Joint Mobilization Grading Scale).
Активная мобилизация/растяжка грудных мышц, плечевого пояса и широчайшей мышцы спины.
Укрепление мышц: паравертебральные мышцы, мышцы живота, мышцы лопатки, другие мышцы верхних конечностей.
Поддержание правильной осанки (стоя, сидя) с использованием зрительных (изображения, зеркала), слуховых (советы терапевта) или тактильных (тейпирование, помощь терапевта) мер контроля осанки.

Для тренировки правильной осанки следует:

Объяснить пациенту, какие позы могут привести к гиперкифозу.
Продемонстрировать корректную позу с объяснением каждого необходимого движения:
- колени слегка согнуты;
- плечи отведены назад (лопатки сведены), можно также одновременно совершать внешнее вращение плечами;
- грудь выгнута вперёд;
- подбородок слегка опущен.
Позволить пациенту самому попробовать занять корректную позу, сопровождая его подсказками. После того как пациент сможет уверенно и самостоятельно занимать корректную позу по команде, можно прибегнуть к тейпированию или периодическим напоминаниям (в частности, можно использовать таймер) для контроля правильной осанки в течение всего дня.

Заключение

Гиперкифоз распространён среди пожилых людей. Он увеличивает риск переломов и преждевременной смерти, а также наносит ущерб физическому здоровью, функциональности организма и качеству жизни больного.

Скрининг на предмет гиперкифоза может быть легко проведён в клинических условиях. Накопленная к данному моменту информация свидетельствует о положительном эффекте сравнительно простых, доступных и недорогих консервативных вмешательств в отношении лечения гиперкифоза, улучшения качества жизни пациента, снижения риска переломов как у мужчин, так и у женщин. К таким вмешательствам относятся физические упражнения, регулярная гимнастика, применение ортопедических изделий и тейпирование.