Ведение пациентов с болью в пояснице согласно классификации по типу лечения

Подход к ведению пациентов с болью в пояснице с учетом классификации по типу лечения (КТЛ), описывает модель, которая позволяет клиницисту принимать решения, ориентируясь на клиническую картину пациента. Основная цель данного подхода заключается в том, чтобы определить исходные характеристики, которые детерминируют реакцию человека на четыре различные стратегии лечения.

КТЛ была разработана в 1995 году, а затем дважды обновлен в 2007 и 2015 годах. Данный подход широко используется в США.

В настоящее время КТЛ имеет два уровня сортировки пациентов:

уровень первичного контакта с медицинским работником;
уровень контакта с реабилитологом.

Первый уровень сортировки — определение подхода

Сортировку может взять на себя любой практикующий специалист, компетентный в лечении боли в пояснице (т.е. врач первичной медицинской помощи или даже медсестра). Т.е. на них лежит ответственность за определение соответствующего подхода.

Пациенты с болью в пояснице должны быть отсортированы с использованием 1 из 3 подходов:

медицинское лечение,
физическая терапия,
самопомощь.

Пациенты, нуждающиеся в медицинском лечении, — это пациенты с красными флагами или признаками серьезных патологий (например, перелом или онкология) или серьезными сопутствующими заболеваниями, которые не поддаются стандартному реабилитационному лечению (например, ревматоидный артрит, центральная сенсибилизация).

Друзья, 12-13 февраля в Москве состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия боли в поясничном отделе». Узнать подробнее…

Исключение серьезных патологий позволяет поместить пациента либо в группу физической терапии, либо в группу самопомощи. Пациенты, которые поддаются самопомощи, — это те, у кого маловероятно развитие инвалидизирующей боли в пояснице в течение текущего эпизода. Такие пациенты могут быть идентифицированы с помощью следующих инструментов: опросник STarT Back Tool, опросник мышечно-скелетной боли Orebro или аналогичные опросники для самоотчета.

Такие пациенты обычно имеют:

Низкий уровень психосоциального дистресса.
Отсутствие или контролируемые сопутствующие заболевания.
Нормальный неврологический статус.

Их можно лечить с помощью обучения, которое включает информирование о благоприятном прогнозе, рекомендаций относительно лекарств, работы и активности.

Большинство людей с болью в пояснице нуждается в физической терапии, т.к. серьезные патологии среди них очень редки, а количество пациентов, которых можно вести только на основе самопомощи составляет малую часть.

Второй уровень сортировки — определение реабилитационного подхода

Когда в процессе сортировки выясняется, что пациент подходит для реабилитационного лечения, специалист должен классифицировать его с использованием 1 из 3 подходов:

модуляция симптомов,
двигательный контроль,
функциональная оптимизация.

Важно понимать, что эти критерии основаны на уровне боли и нарушении дееспособности, а также на восприятии клиницистом общей картины заболевания.

Первоначальная классификация включала распределение пациентов в одну из четырех категорий лечения: «манипуляция», «стабилизация», «специфическое упражнение»» или «тракция». С тех пор они были обновлены и изменены.

Также важна оценка психосоциального статуса пациента, который может быть проанализирован с помощью показателей самоотчета (например, опросник страха и избегания, инструмент STarT Back).

Модуляция симптомов

Этот вариант подходит пациентам, имеющим следующие симптомы:

Недавние или рецидивирующие эпизоды боли в пояснице; настоящий эпизод характеризуются значительными клиническими проявлениями.
Пациент склонен избегать определенных поз.
Активная амплитуда движений ограничена и болезненна.
Повышенная чувствительность при неврологическом обследовании.

Читайте также статью: Тест поясничного квадранта.

Такие пациенты нуждаются в мероприятиях, которые модулируют их симптомы. В этой группе могут применяться иммобилизация, тракция, мануальная терапия и специфические упражнения.

Двигательный контроль

Пациент с нарушением двигательного контроля может вписаться в один из следующих клинических сценариев:

Первый клинический сценарий включает внезапное новое начало выраженной боли в пояснице. Первоначально эта ситуация должна быть рассмотрена с позиции модуляции симптомов (чтобы уменьши их интенсивность). В последующем, когда выраженность симптомов уменьшится, некоторые пациенты продолжают испытывать умеренную или низкую степень нарушения дееспособности, которая мешает осуществлению их повседневной деятельности. Хотя они все еще имеют боль и другие симптомы, именно функциональные нарушения доминируют в клинической картине. Это описание соответствует критериям подхода к двигательному контролю — пациент должен быть переклассифицирован из группы «модуляция симптомов» в группу «двигательный контроль». Однако, если после лечения, модулирующего симптомы, пациент имеет минимальную боль и нарушение дееспособности, он может быть исключен из этой группы.
Второй клинический сценарий заключается в том, что у пациента нет в недавнем анамнезе эпизода интенсивной боли в пояснице, а симптомы начинались постепенно по неизвестной причине. Боль находится на низком базовом уровне, но может усугубляться определенными действиями, а затем возвращается к исходному уровню, когда провоцирующая активность прекращается. Для этого пациента нарушение нормальной деятельности является более неприятным, чем сама боль. Этот тип пациентов может не получить пользы от лечения, направленного только на модуляцию симптомов. Поэтому в первую очередь должен быть использован подход, основанный на двигательном контроле (без необходимости проходить через этап модуляции симптомов).
Наконец, пациенты могут описывать повторяющиеся эпизоды боли, которые усугубляются внезапными/неожиданными движениями, но существуют бессимптомные промежутки времени между этими эпизодами. Такие пациенты могут переключаться между модуляцией симптомов и контролем движений в зависимости от их состояния в момент манифестации клинической картины.

Тестирование двигательного контроля предназначено для оценки локальной мобильности и общей стабильности.

Исследование локальной мобильности направлено на оценку того, не препятствуют ли движениям поясницы следующие факторы:

Подвижность нервов. Применение нейродинамических тестов, таких как тест ссутуливания, тест подъема прямой ноги и тест натяжения бедренного нерва. Натяжение нервных волокон подразумевает, что пациент может не подходить для группы двигательного контроля, вместо этого он должен быть классифицирован в группу модуляции симптомов. У таких пациентов могут применяться нейродинамические техники.
Подвижность суставов. Необходимо оценить, обладает ли поясничный отдел позвоночника способностью свободно двигаться в физиологических пределах. Исследование включает в себя оценку изгибов позвоночника и подвижности суставов.
Подвижность мягких тканей. Нарушение подвижности мягких тканей может привести к мышечному дисбалансу, нарушению координации движений и травмам. Нарушения подвижности мягких тканей могут быть устранены с помощью различных видов мануальной терапии.

Исследование глобальной стабильности направлено на изучение того, нарушаются ли движения поясничного отдела одним из следующих факторов:

Активация. Оценка способности отдельной мышцы генерировать изолированное сокращение и/или оценка простого двигательного паттерна. Например, втягивание живота, ретракция лопатки, активация многораздельных мышц и дыхательный паттерн.
Приобретение. Также необходимо оценить, является ли движение диссоциированным или скоординированным между поясничным отделом позвоночника и смежными областями. Это тестируется с использованием базовых и продвинутых двигательных навыков (например, активный подъем прямой ноги, активное разгибание или отведение бедра). Когда эти навыки нарушены, возникает диссоциированное движение.
Ассимиляция. Оценка ассимиляции позволяет оценить, как вновь приобретенные навыки интегрируются в повседневную жизнь. С этой целью используются многоплоскостные движения в условиях динамической нагрузки. Ассимиляцию тестируют, прося пациента описать действия, которые усугубляют его симптомы (эти действия варьируются в зависимости от пациента). Обычно они включают подъем/опускание, толкание/ натяжение, дотягивание/манипулирование, скручивание и возвратно-поступательные движения. Чтобы проверить, как пациент интегрирует такие действия в повседневную жизнь, специалист по реабилитации должен смоделировать эти действия в клинике и соответствующим образом спланировать стратегии реабилитации.

Alrwaily и соавт. считают, что эти нарушения должны быть рассмотрены в следующей последовательности:

нарушение подвижности нервов, суставов и мягких тканей, а также нарушение двигательного контроля и выносливости.

Функциональная оптимизация

Функциональное оптимизирующее вмешательство предназначено для пациентов, которые относительно бессимптомны. Они могут выполнять повседневную деятельность, но должны вернуться к более высоким уровням физической активности (например, работа, спорт). Состояние больного хорошо контролируется, т.е. боль усиливается только при утомлении двигательной системы. Такие пациенты нуждаются в мероприятиях, которые максимизируют их физическую работоспособность для более высоких уровней физической активности. В этой группе лечение должно оптимизировать производительность пациента в контексте его работы или занятий спортом.

Клинические рекомендации

Эти 3 реабилитационных подхода (модуляция симптомов, двигательный контроль и функциональная оптимизация) являются взаимоисключающими, однако пациенты всегда могут мигрировать в другую группу по мере изменения их клинического статуса. Например, пациент, который первоначально находился в группе двигательного контроля из-за умеренного уровня боли и степени нарушения дееспособности, может быть классифицирован в группу функциональной оптимизации, или он может быть классифицирован в группу модуляции симптомов, если его статус внезапно ухудшается.
Некоторые пациенты могут соответствовать 2 и более критериям, что требует расстановки приоритетов в лечении. Например, находясь в группе модуляции симптомов, пациент может нуждаться в манипуляциях и экстензионных упражнениях. В этом случае упражнения на разгибание имеют приоритет над манипуляциями. Упражнения должны быть методом выбора до тех пор, пока состояние пациента не улучшится. Далее можно использовать манипуляции. Аналогичным образом, находясь в группе двигательного контроля, пациент может иметь нарушение двигательного контроля и снижение мышечной производительности. В этом случае дефицит двигательного контроля имеет приоритет над снижением работоспособности мышц. Когда дефицит контроля исправлен, можно переходить к увеличению производительности мышц.
Когда значение психосоциальных факторов высоко, врач-реабилитолог должен информировать пациента о теории боли, а также обучить его методам мышечной релаксации, гигиене сна и навыкам совладания со стрессом. Также он может обратиться к катастрофизирующим факторам боли и результатам диагностики.
При выявлении сопутствующих заболеваний необходимо работать и в этом направлении.

Ключевые доказательства

Ведение пациентов с болью в пояснице с использованием КТЛ значительно снижает степень инвалидизации и боль по сравнению с существующими руководствами по клинической практике и упрощает процесс принятия клинических решений.

Надежность использования этого подхода была доказана как хорошая. В исследовании Brennan (2006) участвовало 123 субъекта с болью в пояснице продолжительностью менее 90 дней и 30 терапевтов с различным уровнем опыта. Общее согласие составило 75.9% с коэффициентом каппа .60.

В другом исследовании, у испытуемых, получивших соответствующее лечение, наблюдалось более значительное долгосрочное и краткосрочное улучшение в плане нарушения дееспособности по сравнению с теми, кто получал стандартное лечение.

Согласно результатам Fritz (2003), для пациентов с острой, связанной с работой болью в пояснице, использование КТЛ-подхода привело к уменьшению степени инвалидности и возвращению к работе через 4 недели по сравнению с пациентами, которые получали терапию, основанную на стандартных рекомендациях. 78 пациентов с болью в пояснице, связанной с работой, были рандомизированны для получения лечения на основе КТЛ или общепринятых рекомендаций по клинической практике. Через 4 недели наблюдалось значительно большее изменение показателей по шкале Oswestry в группе КТЛ.