Роль физического терапевта в условиях распространения коронавируса

Физиотерапевты и другие клинические специалисты напрямую контактируют с пациентами, что может привести к передаче им инфекционных заболеваний. Физиотерапевты также часто взаимодействуют с практикующими врачами, а, следовательно, несут ответственность за раннее обнаружение инфекционных заболеваний и/или выполнение мер по оказанию первичного ухода за больными. Поэтому для физиотерапевтов и других медицинских специалистов очень важно ознакомиться с коронавирусом (COVID-19) и мерами по борьбе с его распространением, а также понять, как они могут помочь в планировании действий медицинского персонала. Со своей профессиональной точки зрения они должны быть способны определить, когда, где и как осуществить уход за любым больным человеком, имея в виду, что условия для оказания помощи не всегда могут быть оптимальными. Одновременно с этим необходимо помнить, что наша профессия играет важную роль в обеспечении общественного благополучия, и что некоторым людям грозит серьёзный удар по их собственному здоровью в случае нарушения в работе здравоохранения.

Ключевые моменты:

Держите руку на пульсе – подробно ознакомьтесь с правилами поведения в условиях распространения вируса COVID-19. ВОЗ и Центр контроля и предотвращения заболеваний (ЦКПЗ) располагают актуальными информационными ресурсами, также следуйте инструкциям местных контролирующих органов.
Не паникуйте – трезво смотрите на сложившийся кризис. Люди (например, младший медицинский персонал и пациенты) могут увидеть в вас лидера, способного ответить на любые вопросы и помочь с выбором дальнейших действий, а также дать уверенность в том, что мы можем позаботиться о них в это тяжёлое время.
Сведите к минимуму риск заражения – ознакомьтесь с руководством по предотвращению и контролю заболеваний (ПКЗ), избегайте близкого социального взаимодействия, проводите сортировку больных, переназначьте даты несрочных приёмов, рассмотрите возможность дистанционного оказания помощи и временного закрытия вашего учреждения, если вы не обеспечены в достаточной мере средствами индивидуальной защиты.
Планируйте действия персонала – вы можете поспособствовать снижению загруженности отделений неотложной помощи и специалистов, находящихся на передовой борьбы с болезнью.
Просвещайтесь – весь персонал должен быть знаком с проводимыми в условиях COVID-19 процедурами и стратегиями, включая действия при таких возможных сценариях, как обнаружение коронавируса в пределах клиники.

Физиотерапевты работают в различной обстановке, но, хотя протоколы ПКЗ для всех одинаковы, и любая ресурсная база может способствовать снижению нагрузки на медучреждения, роль их может меняться от случая к случаю. При первичном уходе (например, в частных клиниках, совместной и общей врачебной практике) акцент в их деятельности ставится на сортировке больных и раннем обнаружении заболеваний. Местный уход (например, дома) предполагает информирование пациентов и опекающих их лиц. При неотложной помощи (например, в больницах) они обязаны концентрировать усилия на дыхательных симптомах.

Основной (клинический) уход

Следует уделить внимание двум основным задачам:

Предотвращение распространения болезни.
Повышение осведомлённости населения.

Предотвращение распространения болезни

Во избежание распространения коронавируса медперсонал обязан соблюдать следующие предписания:

Всегда соблюдайте простейшие меры профилактики:
- Поддерживайте чистоту рук гигиеническими средствами на спиртовой основе, если нет видимого загрязнения, или с помощью воды и мыла, если видимое загрязнение присутствует.
- Не прикасайтесь к глазам, носу и рту.
- Соблюдайте дыхательную гигиену, кашляя или чихая в согнутый локоть или платок, затем немедленно избавьтесь от платка.
- Носите медицинскую маску, если у вас наблюдаются дыхательные симптомы болезни; обработайте руки после избавления от маски.
- Сохраняйте дистанцию при общении (минимум 1 метр), держитесь на расстоянии 2–6 метров от людей с дыхательными симптомами (согласно ЦКПЗ).
- Если вы кашляете, чувствуете жар, и затруднение дыхания, обратитесь за медицинской помощью.

Способствуйте повышению гигиены рук и дыхания, а также совершенствованию санитарных условий в клинике:
- Убедитесь, что у вас есть актуальный для ваших условий протокол ПКЗ, и ознакомьте с ним весь персонал.
- Разместите на территории медучреждения информационные вывески, предписывающие мыть руки. Вы можете получить их от ВОЗ.
- Обеспечьте достаточное количество гигиенических средств на спиртовой основе и/или мест для мытья рук.
- Обеспечьте регулярную чистку и дезинфекцию помещений и оборудования, особенно после работы с заражённым пациентом.

Делитесь с пациентами и персоналом актуальными сведениями о вирусе:
- Ознакомьте пациентов с имеющимися знаниями о заболевании.
- Контролируйте и обновляйте информацию на сайте вашего медучреждения, в частности напоминания о приёмах и их протоколах.
- Информационные вывески о гигиене рук и дыхания, о прочих простейших мерах профилактики должны быть на глазах у посетителей с самого первого момента нахождения их в клинике (в приёмных, залах ожидания). Вывески также должны помочь посетителям, персоналу и пациентам выявить возможные симптомы COVID-19.

Избегайте прямого физического взаимодействия с потенциально заражёнными людьми, если в нём нет необходимости:
- Не проводите обследования при непосредственном контакте.
- Избегайте воздействия дыхательных выделений со стороны окружающих.
- Рекомендуйте остаться дома пациентам с явными симптомами болезни.

Взаимодействуйте с персоналом и местными специалистами в области здравоохранения:
- Получайте свежую информацию о распространении коронавируса от ВОЗ или от местных/национальных контролирующих органов в сфере здравоохранения.
- Поддерживайте связь с местными специалистами в области здравоохранения, чтобы действовать в соответствии предписаниями местных контролирующих органов.
- Проводите регулярные совещания с персоналом для обсуждения текущей обстановки и ознакомления с новостями.

Применяйте меры по раннему обнаружению болезни.

Если ваше учреждение остаётся открытым, физиотерапевты должны проводить активный (проводить опросы) и пассивный (информационные вывески) скрининг пациентов на предмет COVID-19.

При назначении осмотра

Если человек записывается на приём или хочет получить ответы на вопросы о COVID-19 перед записью, необходимо спросить его:

путешествовал ли он в места с возможным распространением COVID-19 в общественных местах;
не вступал ли он в контакт с людьми, у которых подтверждено наличие COVID-19;
работал или находился ли он на территории медучреждений, где находились на лечении пациенты с подтверждённым COVID-19.

Если получен ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ответ на все перечисленные вопросы, то он может записаться на осмотр и посетить его.

Если получен ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ответ хотя бы на один из вопросов, то необходимо спросить, проявляются ли следующие симптомы – жар, кашель, одышка, прочие отклонения или признаки инфекции верхних дыхательных путей (например, частое чихание или насморк).

Если наблюдается хотя бы один из указанных симптомов, необходимо осведомить звонящего об инструкциях, предписанных местными контролирующими органами, и отменить приём.
Если ни один из симптомов не присутствует, звонящий может посетить приём, НО им стоит следовать инструкциям местных органов для людей, находящихся под угрозой заражения (включая также карантин).

При посещении клиники

Имеющие респираторные симптомы и недавно путешествовавшие пациенты могут быть идентифицированы при их регистрации на стойке информации прямыми вопросами или внедрением в регистрационную анкету вопросов о путешествиях и симптомах простуды или болезнях, подобных гриппу. Спросите пациента:

путешествовал ли он в места с возможным распространением COVID-19 в общественных местах;
не вступал ли он в контакт с людьми, у которых подтверждено наличие COVID-19;
работал или находился ли он на территории медучреждений, где находились на лечении пациенты с подтверждённым COVID-19;
имеются ли следующие симптомы – жар, кашель, одышка, прочие отклонения или признаки поражения верхних дыхательных путей (например, частое чихание или насморк).

Если опасения относительно возможного заболевания COVID-19 подтверждаются в процессе опроса:

Изолируйте пациента от других пациентов. Наилучшим вариантом будет отдельная комната с закрывающейся дверью. Если комнату предоставить невозможно, попросите пациента подождать в своей машине или сесть на расстоянии как минимум двух метров от окружающих.
Приступите к выполнению простейших мер профилактики и используйте средства индивидуальной защиты (СИЗ: халаты, перчатки, маски и очки).
Снабдите пациента платком, лицевой маской и спиртовым гигиеническим средством.
Следуйте инструкциям местных контролирующих органов при диагностировании COVID-19.
Если пациенту необходимо вернуться домой, он должен быть помещён на карантин в период ожидания приёма на дому. Пациенты не должны добираться до дома на такси, общественном транспорте или пешком. Пациенту разрешается добраться до дома на автомобиле, если ему позволяет самочувствие, либо его может доставить человек, уже имевший длительный контакт с заражёнными, осведомлённый о риске и добровольно желающий оказать помощь.
Следуйте протоколу чистки и дезинфекции клиники после ухода пациента.

Повышение осведомлённости населения

Физиотерапевты несут ответственность за информирование населения о мерах противодействия распространению COVID-19. Оно должно проводиться при любом взаимодействии с пациентом: в клинике, по телефону или во время дистанционной консультации.

В дополнение к сказанному, многим людям предстоят недели изоляции в карантине, это подходящее время для укрепления здоровья. Физиотерапевты должны активно продвигать среди своих пациентов стратегии по поддержанию самочувствия, в частности:

Активность – рекомендуйте оптимальный уровень физических нагрузок, учитывая положение каждого конкретного человека и состояние его здоровья:
Питание – здоровое питание является залогом укрепления иммунитета.
Сон – ещё один ключевой шаг на пути укрепления иммунной системы. Необходимо призывать людей соблюдению режима сна и поддержанию его гигиены.
Эмоциональный фон – чем дольше люди изолированы, тем больше страдает их душевное здоровье, особенно сильно у людей, которые проживают одни. Предоставляйте стратегии для поддержания ментального благополучия, советуя проявлять умственную активность посредством обучения и игр, поддерживать общение с помощью приложений для создания видео-конференций, таких как WhatsApp и FaceTime.

Местный (домашний) уход

Медицинская помощь может быть оказана по месту по месту проживания, если симптомы, указывающие на возможное заражение коронавирусной инфекцией, выражены слабо. Специалист должен решить, подходят ли текущие условия для оказания необходимой помощи. Это особенно важно, когда пациент страдает от сопутствующих болезней, инвалидности, нарушений физической деятельности и/или является пожилым человеком. ВОЗ располагает рекомендациями для осуществления ухода на дому при незначительных симптомах.

Обдумайте следующее

Способны ли пациент и его семья придерживаться рекомендуемых мер предосторожности на протяжении всего времени ухода (соблюдать гигиену рук и дыхания, проводить уборку дома, ограничить передвижение по жилой площади).
Способны ли пациент и его семья справиться с возможными угрозами безопасности во время изоляции (случайное заглатывание или воспламенение гигиенических средств на спиртовой основе).
Возможно ли наладить связь между пациентом, медицинскими специалистами и контролирующими органами в сфере здравоохранения в конкретной области/стране.
Осведомлены ли пациент и его семья о простейших мерах поддержания гигиены рук и дыхания.
Можете ли вы предоставить необходимую помощь пациенту и его семье.

Неотложная (стационарная) помощь

У малой группы людей могут проявиться более тяжёлые симптомы COVID-19 (чаще всего перетекающие в пневмонию). Им будет необходима немедленная госпитализация. В некоторых случаях болезнь влечёт за собой тяжёлую пневмонию, острый респираторный дистресс-симптом (ОРДС), сепсис и септический шок. В таких ситуациях физиотерапевты могут быть привлечены к респираторному уходу за пациентами.

Безопасность превыше всего

Ниже приведены особые предписания для специалистов «на передовой»:

Убедитесь, что ваше учреждение в достаточной мере обеспечено необходимой материальной базой и имеет доступ к индивидуальным средствам защиты для специалистов первичного звена.
Убедитесь, что у медперсонала есть время на отдых, как во время, так и между сменами.
Убедитесь, что медперсонал в достаточной мере предоставляется соответствующая психологическая поддержка.

Как и в любых других случаях распространения респираторных заболеваний, вы обязаны заботиться о собственном здоровье и здоровье окружающих, строго следуя протоколами процедур, а также обеспечивая использование индивидуальных средств защиты и выполнение следующих мер:

По возможности работайте с пациентом в отдельной комнате с закрытыми дверьми.
Ограничьте количество присутствующего во время осмотра персонала.
Ограничьте вход и выход из помещения на время осмотра.

Респираторная поддержка

Как и с любым другим пациентом, имеющим дыхательные симптомы, может возникнуть необходимость в облегчении этих симптомов и нормализации работы дыхательных органов. Секреционные выделения людей с коронавирусом малы, поэтому обычно не требуется инвазивных или интенсивных методов очистки дыхательных путей. Физиотерапевтическая помощь сконцентрирована в большей степени на неинвазивной поддержке дыхания и реабилитационной фазе.

На легких и умеренных стадиях заболевания могут быть полезны штатные меры поддержки уровня кислорода (кислородная маска для лица).
Пациенты с тяжёлой пневмонией часто нуждаются в интенсивной оксигенации. К применению рекомендуется назальная высокопоточная оксигенация в сочетании с пониженным комнатным давлением (если возможно). Избегайте применения небулайзеров.
У некоторых пациентов возможно развитие ОРДС. Неинвазивная вентиляция в таких случаях обычно не назначается, таким пациентам прописывают интубацию с механической вентиляцией. Положение лежа на спине может способствовать вентиляции, также рекомендуется закрытое дренирование. Экстракорпоральная мембранная оксигенация может быть назначена пациентам с рефракторной гипоксией.

Если необходимо, основной целью дыхательной физиотерапии может выступать мобилизация выделений и облегчение дыхания. Вмешательства могут включать такие процедуры, как позиционирование, аутогенный дренаж, упражнения по глубокому дыханию и мануальные техники (например, вибрации, вспомогательный кашель), чтобы помочь откашливанию мокроты. Эти вмешательства могут быть выполнены на любой стадии заболевания, где это уместно и безопасно.

Особое внимание следует уделять тем вмешательствам, которые подвергают медицинский персонал большему риску заражения в случае воздушного рассеивания капель при выделении мокроты, открытом дренировании, применении небулайзеров, высокопоточной оксигенации и неинвазивной вентиляции, поскольку они являются потенциальным путем передачи инфекции. Используйте индивидуальные средства защиты дыхательных путей.

Контроль контактов

Согласно ВОЗ, любой человек (включая медработников), взаимодействовавший с заболевшим вирусом COVID-19, классифицируется как «контакт». Настоятельно рекомендуется наблюдать за здоровьем этих «контактов» в течение 14 дней со дня последнего возможного воздействия со стороны заражённого, чтобы в случае необходимости предпринять соответствующие меры.

ВОЗ определяет контакт как человека, который за 2 дня до и в течение 14 дней после появления симптомов у пациента:

осуществлял непосредственный уход за пациентами, больными COVID-19, без надлежащих средств индивидуальной защиты;
находился в непосредственной близи от пациента с COVID-19 (на рабочем месте, в учебных аудиториях, в жилом помещении или при общественных встречах);
путешествовал вместе с больным COVID-19 (дистанция менее 1 метра) на любом транспортном средстве.

Следующие варианты взаимодействия ведут к негативному воздействию на «контакты»:

Лечебные контакты – предоставление непосредственной помощи пациентам с коронавирусной инфекцией.
Работа в непосредственной близости и нахождение в общих учебных аудиториях с пациентами, больными COVID-19.
Путешествия с пациентом, больным COVID-19, на любом транспорте.
Проживание на одной жилплощади с человеком, больным COVID-19, в течение 14 дней после появления симптомов.

Медицинские специалисты обязаны регулярно следить за «контактами». Учитывайте следующие рекомендации при развитии симптомов:

Уведомите контролирующие органы в сфере здравоохранения, а также руководство медучреждения, куда будет направлен симптоматический «контакт».
Симптоматические «контакты» обязаны носить медицинские маски при перемещении в поисках медицинской помощи.
Симптоматические «контакты» по возможности должны избегать поездок на общественном транспорте – для этой цели может быть выделен автомобиль «скорой помощи»; если пациента транспортируют на личном транспортном средстве, все окна должны быть открыты (салон автомобиля должен быть хорошо вентилируемым).
Симптоматические «контакты» должны быть проинформированы о мерах поддержания гигиены рук и дыхания, равно как и о сохранении минимальной дистанции в 1 метр от окружающих.
Очищайте и дезинфицируйте все поверхности, которые могут быть загрязнены респираторными выделениями «контакта» в процессе транспортировки.

Управление персоналом

На физиотерапевтов может лечь задача по снижению нагрузки на отделения неотложной помощи и/или управлению медперсоналом для оказания ухода за больными COVID-19. Ключ к эффективному управлению персоналом лежит в осознании того, каков уникальный вклад вашего учреждения и/или персонала в сдерживании пандемии, и как вы сами помогаете его осуществлению:

Специалисты по респираторным заболеваниям и дежурные бригады могут быть назначены в отделения интенсивной терапии и медицинские палаты.
Физиотерапевты, специализирующиеся на костно-мышечных заболеваниях, способны помочь в реабилитации пациентов, излечившихся от COVID-19.
Амбулаторные отделения в больницах могут помочь в случаях острых или неотложных травм, которыми занимаются отделения неотложной помощи, чтобы оградить последних от влияния инфекционной среды, например, не допускать их до скрининга пациентов на предмет COVID-19.
Поставщик медицинских услуг может организовать дистанционную консультацию для ограничения доступа людей в инфекционную среду.

Дистанционные консультации

Для сдерживания распространения болезни или при закрытии медучреждения вы можете рассмотреть применение цифровых стратегий для оказания ваших услуг. На данный момент ещё не существует детально разработанных или общепризнанных глобальных стандартов или соглашений по оказанию цифрового физиотерапевтического ухода. Однако повсюду возникают доказательства того, что цифровые технологии предоставляют для физических терапевтов новые возможности по оказанию высококачественной и приемлемой помощи своим клиентам выгодным для всех образом. Некоторые национальные физиотерапевтические организации приветствуют использование цифрового метода там, где это улучшит качество предоставляемых услуг. Для реализации «дистанционной медицины» может быть использован широкий спектр подходов, например, применение таких стандартных средств общения, как электронная почта, чаты и простой обмен сообщениями, видеоконференции, и/или привлечение специализированных физиотерапевтических платформ, в частности, инструменты по выписыванию рецептов в режиме онлайн. Важно учитывать, что у некоторых пациентов могут возникнуть трудности с доступом к цифровым ресурсам, поэтому по возможности им необходимо оказывать в этом поддержку. Изучите это и следуйте всем федеральным законам (правовым актам, законопроектам), касающимся дистанционного оказания медицинских услуг.

Реабилитация после COVID-19

Реабилитация в период восстановления здоровья – главный источник ответственности физиотерапевтов в содействии с междисциплинарной командой врачей, включающей в себя эрготерапетов, логопедов, диетологов и психологов.