Респираторная поддержка при COVID-19

Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19), вызываемая коронавирусом-2 тяжёлого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2), представляет собой чрезвычайно заразный коронавирус с одноцепочечной инкапсулированной рибонуклеиновой кислотой (РНК). Предполагается, что передача заболевания осуществляется преимущественно распространением капель (имеются в виду капли относительно большого размера, находящиеся в воздухе непродолжительное время) и прямым контактом с пациентом, а не воздушно-капельным путём (при котором частицы дыхательных выделений значительно меньше и дольше остаются в воздухе). До сих пор не существует конкретного метода борьбы с инфекцией COVID-19, поэтому применяется только вспомогательная терапия, включающая в себя лечение органов дыхания (особенно в тяжёлых случаях).

У приблизительно 15% больных COVID-19 наблюдается развитие болезни от умеренной до тяжёлой формы, поэтому им требуется в госпитализация и кислородная поддержка, при этом 5% из них нуждается в переводе в отделения интенсивной терапии (ОРИТ) и продвинутых вспомогательных техниках, таких как интубация и вентиляция. Наиболее частым осложнением при тяжёлой форме COVID-19 выступает острая пневмония, однако возможно также возникновение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса и септического шока, отказа нескольких органов, включая острую почечную недостаточность и сердечную недостаточность, превалирующие в таких группах рисках, как пожилые люди (>70 лет), пациенты с коморбидными заболеваниями (кардиоваскулярная болезнь, болезни лёгких, диабет) и люди с ослабленным иммунитетом. В этом случае болезнь может оказаться достаточно сильной, чтобы привести к смерти. Накопленные к настоящему моменту данные позволяют заключить, что у молодых людей заболевание встречается менее часто и протекает значительно легче.

Читайте также статью: Дыхательные мышцы. Про роль физического терапевта в условиях распространения коронавируса можно почитать здесь.

Многие пациенты, поражённые COVID-19, не будут нуждаться в особых процедурах очистки дыхательных путей. Очень важно уменьшить число контактов медперсонала с заражённым пациентом до минимума, чтобы снизить риск распространения заболевания и, как следствие, придерживаться стандартных протоколов процедур и критериев оценки пациентов. На данный момент у пациентов с COVID-19, нуждающихся в госпитализации, диагностированы симптомы пневмонии, двустороннее неоднородные затемнение лёгких, а также симптом «матового стекла». Пока нет сообщений о больных COVID-19, которым бы требовалась интенсивная респираторная физиотерапия или очистка дыхательных путей в связи с большим количеством дыхательных выделений. Эти меры, однако, могут понадобиться при стремительном ухудшении ситуации, поэтому следует обсудить необходимость использования технических средств с пульмонологом или реаниматологом и следовать рекомендациям физиотерапевта. Стоит отметить, что некоторые терапевтические вмешательства должны быть противопоказаны пациентам с COVID-19. Иногда состояние дыхательных путей пациентов может потребовать их механической чистки или использования осциллирующих устройств. В таком случае следует оценить риск и возможные результаты применения этих мер с пульмонологами или реаниматологами.

Клинические синдромы

Всемирная Организация Здравоохранения подчёркивает следующие клинические синдромы, указывающие на COVID-19:

Лёгкая форма	Наблюдается неосложнённая вирусная инфекция верхних дыхательных путей, возможны неспецифические симптомы (жар, слабость, влажный или сухой кашель, отсутствие аппетита, недомогание, мышечная боль, боль в горле, одышка, насморк или головная боль). Изредка пациентов беспокоят тошнота, рвота и диарея. Люди пожилого возраста и с ослабленным иммунитетом могут обнаруживать атипичные симптомы. На симптомы COVID-19 могут накладываться симптомы, связанные с психологической адаптацией к беременности и неблагоприятными её исходами (одышка, жар, симптомы заболеваний ЖКТ, слабость).
Пневмония	Взрослые: пневмония без признаков тяжёлой формы и необходимости кислородной поддержки. Дети: пневмония без признаков тяжёлой формы с кашлем или затруднениями дыхания + учащённое дыхание (вдохов/мин): возраст менее 2 месяцев – 60; 2-11 месяцев – 50; 1-5 лет 40. Также возможно интенсивное выделение мокроты, однако этот симптом не характерен для вирусной пневмонии.
Тяжелая пневмония	Подростки или взрослые: жар или подозрение на респираторную инфекцию плюс один из следующих симптомов: учащённое дыхание (˃30 вдохов/мин); острая дыхательная недостаточность или сатурация крови кислородом 93% при комнатной температуре. Дети: кашель или затруднения дыхания плюс один из следующих симптомов: центральный цианоз или сатурация крови 93%; острая дыхательная недостаточность (например, хрипы, сильное западение грудины при вдохе); признаки пневмонии с основными симптомами: неспособность пить или сосать грудное молоко, вялость или потеря сознания, конвульсии. Возможны прочие признаки пневмонии: западение грудины при дыхании; частое дыхание (вдохов/мин): возраст менее 2 месяцев – 60; 2-11 месяцев – 50; 1-5 лет 40. В то время как диагноз ставится на основании клинических признаков, рентгенография грудной клетки помогает обнаружить или исключить некоторые лёгочные осложнения.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)	Возникновение: в течение 5–7 дней с момента появления изначальных респираторных симптомов. Инструменты диагностики (рентген, компьютерная томография, ультразвуковое исследование лёгких): двустороннее затемнение, полностью не объясняемое перегрузкой объёмом, долевым или полным коллапсом лёгкого, узелковыми утолщениями; источники лёгочных инфильтратов: дыхательная недостаточность, не объясняемая полностью сердечной недостаточностью или гиперволемией; при отсутствии факторов риска необходимо дополнительное обследование (например, эхокардиография) для исключения гидростатических причин возникновения инфильтратов/отёков. Нарушение оксигенации у взрослых: определяется на основании индекса оксигенации, равном отношению парциального давления кислорода в артериях (PaO₂) к концентрации вдыхаемого кислорода (FiO₂). Лёгкий ОРДС: 200 мм. рт. ст. ˂ PaO₂/FiO₂ 300 мм. рт. ст. (c положительным давлением в конце выдоха [ПДКВ] или положительным постоянным давлением в дыхательных путях [ППДДП] ˃ 5 см. вод. ст., или без искусственной вентиляции) ОРДС средней тяжести: 100 мм. рт. ст. ˂ PaO₂/ FiO₂ 200 мм. рт. ст. (с ПДКВ 5 см вод. ст. или без искусственной вентиляции) Тяжёлый ОРДС: PaO₂/FiO₂ ˂ 100 мм. рт. ст. (с ПДКВ 5 см вод. ст. или без искусственной вентиляции) Если измерение PaO₂ невозможно, соотношение SpO₂/FiO₂315 указывает на наличие ОРДС (включая пациентов, не подвергнутых искусственной вентиляции) Нарушение оксигенации у детей: используйте OI – индекс оксигенации и OSI – индекс оксигенации с применением SpO₂. Если возможно, ведите расчёт исходя из PaO₂, в противном случае снижайте FiO₂в целях поддержания уровня SpO₂ 97% для расчёта OSI или SpO₂/ FiO₂: Дыхание обоими положительными давлениями (неинвазивная вентиляция или ППДДП) 5 см вод. ст. с использованием лицевой маски: PaO₂/FiO₂ 300 мм рт. ст. или SpO₂/ FiO₂264) Лёгкий ОРДС (инвазивная вентиляция): 4 OI 8 или 5 OSI 7,5. ОРДС средней тяжести (инвазивная вентиляция): 8 OI 16 или 7,5 OSI 12,3. Тяжёлый ОРДС (инвазивная вентиляция): OI 16 или OSI 12,3.
Сепсис	Взрослые: угрожающая жизни дисфункция органов, вызванная неадекватной реакцией организма на предполагаемую или подтверждённую инфекцию. Признаки дисфункции органов включают: изменение психического состояния, затруднённое или учащённое дыхание, низкое кислородное насыщение, пониженное мочевыделение, быстрое сердцебиение, слабый пульс, охлаждение конечностей, низкое кровяное давление, мраморность кожи, лабораторно подтверждённая коагулопатия, тромбоцитопения, ацидоз, повышенное содержание лактата или билирубина в крови. Дети: предполагаемая или подтверждённая инфекция, два или более критериев синдрома системного воспалительного ответа (соответствующий возрасту), одним из которых является аномальная температура или число лейкоцитов.
Септический шок	Взрослые: стойкая гипотензия, несмотря на восполнение объёма циркулирующей крови, требующая вазопрессорных препаратов для поддержания среднего артериального давления. Среднее артериальное давление 65 мм рт. ст. и содержание лактата в сыворотке крови ˃ 2 ммоль/л. Дети: любая гипотензия (систолическое артериальное давление < 5-го центиля или > 2-го; степень оксигенации ниже нормальной для возраста) или два/три следующих симптома: изменение психического состояния; тахикардия или брадикардия – ˂ 90 уд/мин или ˃ 160 уд/мин для младенцев или ˂ 70 уд/мин или ˃ 150 уд/мин для детей; увеличенное время заполнения капилляров (˃ 2 секунд) или слабый пульс; гипервентиляция; мраморность или охлаждение кожи, петехиальная или пурпурная сыпь; гипертермия или гипотермия; олигоурия; повышенное содержание лактата в крови.

Пациенты с тяжёлым заболеванием часто нуждаются в кислородной поддержке. Высокопоточная оксигенация и неинвазивная вентиляция положительного давления уже опробованы, но безопасность этих мер стоит под вопросом, и их необходимо рассматривать, как аэрозоль-генерирующие методы искусственной вентиляции, предписывающие особые требования к изоляции пациента и использование индивидуальных средств защиты. У некоторых пациентов может развиться ОРДС, требующий назначения механической вентиляции; экстракорпоральная мембранная оксигенация может быть предписана пациентам с рефрактерной гипоксией.

Процедуры в условиях риска контаминации

COVID-19 распространяется при контакте с загрязнёнными поверхностями или посредством ингаляции заражённых вирусом частиц, способных перемещаться в воздухе на расстояние до 2 метров. Аэрозоль-генерирующие процедуры создают повышенный риск передачи инфекции. Консультирующий физиотерапевт академической клиники Ланкашира Рэйчел Мозес считает, что во время этих процедур особое внимание необходимо уделить здоровью медперсонала, подвергающемуся большому риску ввиду воздушно-капельного механизма распространения заболевания.

Аэрозоль-генерирующие процедуры (АГП)

Аэрозоли загрязнённых частиц, создаваемые некоторыми медицинскими процедурами, выступают одним из путей передачи COVID-19. Для пациентов с предполагаемым/подтверждённым COVID-19 любая из потенциально опасных с точки зрения заражения АГП должна проводиться только при крайней надобности и настолько редко, насколько возможно. Если эти процедуры всё же назначены, они должны проводиться в отдельной комнате с закрытыми дверьми или, что более желательно, в комнате с пониженным давлением. В помещении должен находиться только тот медперсонал, который необходим для проведения процедуры. Выполняющий процедуру медперсонал и прочие находящиеся в помещении обязаны использовать такие средства индивидуальной защиты, как водонепроницаемые хирургические халаты, перчатки, очки и дыхательные маски класса FFP3, а также соблюдать гигиену рук после выполнения процедуры. Стоит также принять во внимание использование головных уборов. Следующие процедуры причисляются к потенциально опасным с точки зрения заражения АГП:

Интубация, экстубация и сопутствующие процедуры.
Трахеотомия/трахеостомия.
Искусственная вентиляция с помощью ручных приспособлений.
Открытое отсасывание (аспирация).
Бронхоскопия.
Неинвазивная вентиляция (НИВ), например, вентиляция с двумя положительными давлениями в дыхательных путях и вентиляция положительного постоянного давления в дыхательных путях.
Хирургические операции и процедуры post-mortem с использованием вентиляционных аппаратов.
Высокочастотная осциллирующая вентиляция.
Высокопоточная назальная оксигенация.
Индукция мокроты. Примечание: Индукция мокроты обычно предполагает применение физиологического раствора, вводимого с помощи ингалятора, способствующего увлажнению дыхательных путей и стимуляции респираторной секреции (возможно также назначение таких физиотерапевтических процедур для искусственного откашливания, как перкуссия или вибрация). Это может быть полезно при малых требуемых количествах секрета нижней части дыхательного тракта.

Существуют также процедуры/типы оборудования, генерирующие аэрозоль не из выделений пациента, но при этом не создающие большой опасности заражения. Эта категория включает в себя следующие процедуры:

Назначение сжатого воздуха повышенной влажности.
Введение лекарств посредством ингаляторов. Примечание: Во время ингаляции аэрозоль создаётся не из выделений пациента (жидкость в камере ингалятора) и не содержит частиц вируса, исходящих от пациента. Если частица в аэрозоле коалесцирует (сливается) с заражённой слизистой оболочкой, то она оседает и перестаёт быть частью аэрозоля. Медперсонал обязан соблюдать правильную гигиену рук после снятия с пациентов ингаляторов или кислородных масок.

Особые физиотерапевтические АГП

Мануальные техники (например, перкуссия/мануально вызываемый кашель), приводящие к кашлю и отхаркиванию мокроты.
Использование дыхательных устройств положительного давления (например, периодическая вентиляция положительного давления), механические устройства инсуфляции-экссуфляции (откашливатели), интра- и экстрапульмональные устройства высокочастотной осцилляции (например, «The Vest», «MetaNeb», «Percussionaire» и прочие).
Любая мобилизация или терапия, способствующая появлению кашля или отделению мокроты.
Любые меры диагностики, включающие использование видеоларингоскопии и приводящие к раздражению дыхательных путей или кашлю (например, метод прямой визуализации во время прочистки дыхательных путей или при содействии логопеда, выполняющему фиброэндоскопическое исследование глотательного движения).

Деконтаминация

Многоразовое (общего пользования) неинвазивное оборудование должно подвергаться деконтаминации:

в перерывах между пациентами и после использования ими оборудования;
после контакта оборудования с кровью или биологическими жидкостями;
регулярно по прошествии определённых промежутков времени.

Необходимо также иметь в виду, что неинвазивное оборудование многоразового использования следует значительно чаще подвергать деконтаминации при его использовании в изолированных зонах и зонах когортных исследований.

Оборудование

Оборудования многоразового использования следует по возможности избегать; в случае применения оно должно быть подвергнуто деконтаминации в соответствии с инструкцией производителя, прежде чем выносить его за пределы процедурного помещения. Если невозможно оставить использованное оборудование в пределах помещения, необходимо следовать протоколам предотвращения и контроля заболеваний (ПКЗ) по деконтаминации. Обычно он предполагает использование нейтральных детергентов, а также дезинфектантов на основе хлора в виде растворов с минимальной концентрацией хлора 1,000 ppm (например, «Haz-Tab» и другие торговые марки).
По возможности используйте специально выделенное оборудование в процедурном кабинете. Избегайте хранения лишнего оборудования в комнате пациента.
Избавляйтесь от оборудования одноразового использования в пределах процедурного помещения в соответствии с инструкцией по утилизации отходов, используемой в вашем учреждения.
Проведения тестов по месту лечения, в частности, газового анализа крови, следует избегать, если только не была проведена оценка локального риска, подтверждающая безопасность проведения процедуры.
Вентиляционные и механические устройства (например, устройства откашливания) должны быть защищены антивирусными/ антибактериальными фильтрами высокой эффективности, такими как BS EN 13328-1.
При проведении механической очистки лёгких фильтры должны быть установлены со стороны маски и со стороны аппарата до порта выдыхания. Фильтры заменяются при видимом загрязнении, либо после каждого использования, либо каждые 24 часа. Полная смена контура должна проводиться каждые 72 часа (следуйте соответствующим инструкциям изготовителя и вашего учреждения).
Системы закрытого отсасывания жидкости должны быть применены при назначении пациентам интубации и трахеостомии.
Любой ценой следует избегать отключения пациента от аппаратов ИВЛ, но в случае необходимости отключения аппарат должен быть готов к срочному применению.
Мануальной гиперинфляции следует по возможности избегать, рекомендуется проведение мер по стимуляции лёгочной деятельности с помощью аппаратов ИВЛ, где необходимо и возможно.
Не допускайте мер по увлажнению, используйте тепло- и влагообменник в контуре аппарата ИВЛ.
Старайтесь ограничиваться одноразовой посудой и приборами в комнате пациента, чтобы уменьшить число нуждающихся в деконтаминации предметов.
Любые дополнительные предметы, такие как стетоскопы, пульсовые оксиметры или ультразвуковые зонды, находящиеся в комнате пациента, должны быть дезинфицированы вне зависимости от того, использовались они или нет. Это необходимо в связи с риском загрязнения окружающих предметов в пределах процедурного помещения.

Палаты пациентов

Если АГП проводятся в личной палате пациента, оно должно быть подвергнуто 20-тиминутной деконтаминации после проведения процедуры (также следуйте особым предписаниям протокола ПКЗ вашего учреждения).
Если использовано другое помещение, оно должно быть оставлено на 20 минут, затем очищено и дезинфицировано, прежде чем снова будет готово к использованию.
Очистка от аэрозолей зависит от вентиляции помещения. В больницах помещения обычно вентилируются 12–15 раз в час, поэтому спустя примерно 20 минут в воздухе останется менее 1% от изначального количества аэрозоля (при условии отсутствия его генерации).
Если помещение выстроено нетипично для данной больницы или смена воздуха происходит реже, то необходимо следовать рекомендациям штатной группы ПКЗ относительно того, как долго комната должна оставаться пустой перед деконтаминацией.

Кислородная поддержка

При лёгкой и средней форме болезни могут оказаться полезными стандартные методы кислородной поддержки (кислородная маска). ВОЗ рекомендует немедленное применение вспомогательной кислородной терапии для пациентом с респираторным расстройством, гипоксемией или шоком с SpO₂ > 94%. У пациентов может наблюдаться учащённое дыхание или гипоксемия, даже если кислород подаётся через лицевую маску с кислородным мешком (при скорости потока 10–15 л/мин, достаточной для надувания мешка; FiO₂= 0,60–0,95). Применение назальных трубок нежелательно, поскольку они вызывают большое распространение капель.

Ранняя идентификация и постановка на соответствующее лечение пациентов с ухудшающейся респираторной деятельностью, находящихся под действием таких стандартных кислородных терапий, как использование обычных лицевых масок или масок с кислородными мешками, очень важны для обеспечения адекватной и своевременной кислородной поддержки. Будут очень полезны ранняя оптимизация процесса ухода и привлечение специалистов из ОРИТ. У пациентов с COVID-19 присутствует потенциальная возможность развития гипоксии, а также возникновения потребности в интубации и инвазивной ИВЛ, поэтому в таких случаях рекомендуется тщательно следить за состоянием их здоровья.

Высокопоточная назальная оксигенация (ВПНО)

Существуют различные мнения относительно применения ВПНО. С одной стороны, она входит в категорию АГП, однако с другой стороны, как показывает опыт итальянских специалистов, она может быть весьма полезной на ранних стадиях заболевания в когорте отобранных пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью без признаков гиперкапнии, а также может исключить необходимость интубации. Учитывая, что ВПНО входит в группу АГП, желательно проводить эту процедуру в помещениях с отрицательным давлением, при этом весь персонал, входящий в помещение, обязан применять соответствующие средства защиты, включая водонепроницаемые халаты, перчатки, очки и респираторы класса FFP3 для снижения риска воздушно-капельной передачи заболевания. Для ВПНО возможны скорости потока кислорода до 60% и 100%.

Ранняя идентификация и постановка на соответствующее лечение пациентов с ухудшающейся респираторной деятельностью (гиперкапния, ацидемия, ослабление дыхательной деятельности), гемодинамической нестабильностью или изменённым психическим состоянием крайне важны для обеспечения адекватной и своевременной кислородной поддержки с возможным переходом на инвазивную ИВЛ (если необходимо).

Поддержка с помощью ИВЛ

Обычно острая или хроническая гипоксемия является причиной для назначения интенсивной терапии и искусственной вентиляции. Сейчас широко применяются различные усовершенствования механизма ИВЛ для наилучшего ухода за пациентами.

Неинвазивная вентиляция (ППДДП/НИВ)

Назначение НИВ в качестве рутинной процедуры не рекомендуется.

Неинвазивная вентиляция, являющаяся АГП, предполагает подачу кислорода для поддержки дыхания посредством лицевой маски под положительным давлением. Это общепризнанная, подтверждённая методами доказательной медицины терапевтическая техника, использующаяся для лечения гиперкапнической дыхательной недостаточности. Значение давления обычно изменяется в зависимости от вдоха или выдоха. И хотя НИВ может временно улучшить степень оксигенации и снизить частоту дыхания у пациентов с вирусными инфекциями, осложнёнными пневмонией, этот метод не обязательно меняет естественный ход течения болезни, поскольку он не назначается в качестве рутинной процедуры и не играет большой роли при тяжёлой гипоксемической дыхательной недостаточности. В случаях, когда НИВ применяется, должен быть разработан конкретный план дальнейшего развития ухода на случай безуспешности лечения.

Нынешний опыт показывает, что НИВ в случае COVID-19 может зачастую не дать положительных результатов, отложить интубацию и, что очень вероятно, повысить риск аэрозолизации при плохой подгонке маски. Имеющиеся данные позволяют совершенно точно заключить, что НИВ не должна применяться как рутинная процедура, если у пациента присутствует острая дыхательная недостаточность или течение болезни предполагает неизбежность инвазивной вентиляции. В таких обстоятельствах пациентам с ухудшающимся состоянием должна быть назначена ранняя эндотрахеальная интубация и незамедлительный переход от кислородной терапии к инвазивной вентиляции через использование простой лицевой маски. Негативными прогностическими факторами, обуславливающими успех применения НИВ, являются общее ухудшение состояния, почечная недостаточность и гемодинамическая нестабильность.

НИВ признана эффективной стратегией для когорты пациентов на ранних стадиях COVID-19, в частности, при сопутствии COVID-19 гиперкапнической дыхательной недостаточности или хронической обструктивной болезни лёгких. В Италии, где к когортной группе применялась НИВ, специалисты рекомендуют единожды провести НИВ в течение 1 часа. Если существенных улучшений не происходит, специалисты должны быть обеспокоены, поскольку пациенту в таком случае должна быть назначена ранняя эндотрахеальная интубация и инвазивная вентиляции в контролируемой среде с подобающими мерами по профилактике инфекции и обеспечению контроля ухода.

Для того чтобы обеспечить НИВ безопасным способом и свести к минимуму риск аэрозолизации, процедуру следует проводить в отдельном помещении с отрицательным давлением, используя двухпортовый аппарат ИВЛ с отдельным портом выдыхания или аппарат с двухпортовой фильтровальной системой, фильтр при этом должен быть расположен между масочным и выдыхательным портами.

Предлагаются следующие рекомендации относительно применения НИВ:

Выбор первый: вентиляция ППДДП без увлажнения с ПДКВ в шлеме/капюшоне 10–12 см вод. ст. Возможно повышение до 15–20 см вод. ст. в зависимости от самочувствия пациента и побочных эффектов.
Выбор второй: вентиляция ППДДП с маской.
Выбор третий: НИВ с лицевой маской (полностью закрытая лицевая маска / ороназальная маска с фильтром между респираторными портами маски).

НИВ может эффективно использоваться для перехода к экстубации и может применяться для поддержки экстубации в ОИТ. Инструкция “Standard Operating Protocol for the Setup and Use of Non-Invasive Ventilation or HiFlow Oxygen (AirVo) for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Version 1.7» от 17-го марта 2020 года предоставляет детальное описание применения ВПНО и НИВ.

Инвазивная вентиляция

Защитная механическая вентиляция легких (МВ) направленна на поддержку легких и является рекомендуемой стратегией лечения острой дыхательной недостаточности. Она подразумевает применение ИВЛ с использованием стратегии низкого объёма вдоха (в соотношении 4-8 мл/кг массы тела) и ограничением давления плато до уровня менее 30 см вод. ст. Пермиссивная гиперкапния в таком случае, как правило, хорошо переносится, также может снизиться эффект волюмотравмы и локального сверхрасширения альвеол. Достижение адекватной степени оксигенации играет ключевую роль в данной процедуре. Рекомендуются более высокие значения положительного давления в конце выдоха, превышающие 15 см вод. ст.

В зависимости от предпочтений врача и опыта медучреждения могут быть рассмотрены альтернативные режимы вентиляции, такие как вентиляция с переменным давлением в дыхательных путях. Вместо фильтров-тепловлагообменников должны быть использованы именно вирусные фильтры; вентиляционные контуры следует использовать, пока позволяет их техническое состояние, и проводить замену только при поломке или сильном загрязнении.

Обычно пациентам вводятся седативные препараты для обеспечения адекватного контроля вентиляции. Пока есть возможность проводить ежедневную седацию, пациентов с COVID-19 можно подвергать более глубокому седативному эффекту до тех пор, пока не будут достигнуты адекватные уровни оксигенации, чтобы снизить риск десинхронизации аппарата ИВЛ и контролировать активность дыхательного центра (что важно для достижения соответствующих целевых объёмов дыхания). Использование препаратов для нервно-мышечной блокады обычно не рекомендуется, за исключением случаев, когда у пациента наблюдается стремительное развитие гипоксии или гиперкапнии, а также в ситуациях, когда дыхательной деятельностью пациента нельзя управлять только с помощью седации, что приводит к десинхронизации вентилятора и ослаблению деятельности лёгких.

Использование мер по восстановлению дыхания не рекомендуется при тяжелой форме ОРДС, однако они могут быть применены на этапе постепенного прекращения поддержки дыхания аппаратом ИВЛ. При этом в случае пациентов с COVID-19 такие методы мануального восстановления дыхания, как мануальная гиперинфляция, предполагают разрыв вентиляционного контура, и поэтому не рекомендуются к использованию ввиду повышенного риска воздушно-капельного распространения инфекции.

Большинству пациентов с COVID-19 предписывают эндотрахеальные трубки, и очень немногим из них требуется трахеостомия. Очень важно, чтобы манжеты всегда были надуты и ни в коем случае не сдувались во время каких-либо процедур. Если пациенту прописана трахеостомия, следует использовать субглоттальную трахеотомию, чтобы верхняя манжета не создавала трудностей при разговоре и глотании.

Позиционирование пациента

Позиционирование является жизненно важным компонентом в лечении механически вентилируемых пациентов с COVID-19, при этом рекомендуется регулярная смена позы для предотвращения ателектаза, оптимизации вентиляции и предотвращения возникновения пролежней. Позиционирование может включать в себя латеральное (лежа на одном боку) позиционирование, но может также включать в себя положение навзничь, которое пациентов переводят для лечения гипоксической дыхательной недостаточности. Вентиляция навзничь — это вентиляция, осуществляемая, когда пациент находится в положении лежа на спине. Вентиляция навзничь позволяет улучшить функционирование легких и газообмен, интенсифицировать оксигенацию у большинства пациентов с ОРДС, а также может улучшить результаты всего лечения. Текущие отчеты предполагают, что вентиляция навзничь эффективна для борьбы с гипоксией, сопутствующей COVID-19, и должна быть проведена в соответствии с инструкциями медучреждения, включающими в себя применение соответствующих средств индивидуальной защиты для персонала и снижающими риск любых нежелательных явлений, таких как случайная экстубация и разрыв вентиляционного контура. Для взрослых пациентов позиционирование в положении навзничь рекомендуется осуществлять в течение не менее 16 часов в день.

Аспирация жидкостей

Эксплуатация закрытых встроенных всасывающих катетеров рекомендовано и обязательно. Следует избегать любого отсоединения пациента от аппарата ИВЛ, чтобы предотвратить отек легких и аэрозолизацию. При необходимости эндотрахеальная трубка должна быть зажата, а аппарат ИВЛ отключен(для предотвращения аэрозолизации). Регулярное отсасывание не требуется, но должно быть задействовано по мере необходимости.

Небулизация

Использование небулайзеров не рекомендуется, более желательно применение ингаляторов, если это возможно.

Отключение от аппарата ИВЛ

Стандартные протоколы прекращения респираторной поддержки должны соблюдаться. ВПНО и/или НИВ с хорошо подогнанной лицевой маской, раздельными портами вдоха и выдоха могут применяться как промежуточная терапия после экстубации, но должны обеспечиваться при обязательном применении персоналом средств защиты.

Специальные физиотерапевтические техники

Физиотерапия является важным медицинским вмешательством, предотвращающим и смягчающим неблагоприятные последствия длительного постельного режима и механической вентиляции легких в процессе лечения тяжёлых заболеваний. Реабилитация, проводимая физиотерапевтом, должна быть адаптирована к потребностям пациента и зависит от состояния сознания, психологического статуса и физической силы пациента. Она включает в себя любую активную и пассивную терапию, способствующую восстановлению прежнего объёма движения и включающую мобилизацию пациента. Большая часть медицинских обязанностей физиотерапевтов ОРИТ останется прежней в условиях пандемии COVID-19, главным изменением станет только рутинное использование индивидуальных средств защиты во время работы в ОИТ.

Острая фаза

На ранних стадиях COVID-19 и при дыхательной недостаточности рекомендуется соблюдать осторожность при планировании программы лечения. Лазерри и др. предполагают, что общие методы, часто используемые физиотерапевтами для восстановления дыхательной деятельности, противопоказаны в фазе обострения, так как они могут ещё сильнее ухудшить положение. К таким вмешательствам относятся:

Диафрагмальное дыхание.
Дыхание через просвет губ.
Техники поддержания бронхиальной гигиены и раскрытия объёма лёгких.
Стимулирующая спирометрия.
Техники мануальной мобилизации или растягивание грудной клетки.
Промывание носа.
Тренировка дыхательной мускулатуры.
Физические упражнения.
Мобилизация пациента в период клинической нестабильности.

Фаза постепенного отказа от аппарата ИВЛ

В отношении отключения пациента от аппарата ИВЛ никаких физиотерапевтических техник применять не следует.

Механические устройства инсуффляции-экссуффляции (искусственного откашливания)

Обычно устройства откашливания не назначаются и не требуются при вирусной пневмонии. Если подобное устройство всё же было назначено ранее, то этот вопрос должен быть обсуждён с командой медицинских специалистов с учётом физиологического действия инсуффляции-экссуффляции на организм пациента, уже имеющего тяжёлое лёгочное заболевание, поскольку может возникнуть эффект, противоположно направленный используемой стратегии защиты лёгких. Использование устройств этого типа может быть назначено пациентам с коморбидностями, при которых эти методы были частью процедуры очистки дыхательных путей, однако стоит обсудить с командой возможную пользу и риски. Поскольку использование подобных устройств является АГП, требуется привлечение всех обязательных средств защиты, для защиты же аппарата и пациента должна быть установлена двойная система вирусных фильтров в портах выдоха маски и аппарата.

Ультразвуковое исследование лёгких

УЗ-исследование лёгких показало себя хорошим инструментом диагностики при оценке тяжести и лечении COVID-19. Оно даёт схожие с радиологическим исследованием результаты, но при этом более точно, чем радиография грудной клетки. Уровень его точности близок к таковому у компьютерной томографии в случае многих патологий, поражающих плевру лёгких. УЗ-исследование может быть применено в течение всего курса лечения для наблюдения за развитием болезни и устранением коллапса лёгких, для подтверждения эффективности проводимых терапевтических вмешательств или для принятия решения о снятии пациента с аппарата ИВЛ.

Мануальные техники

Существует противоречие относительно эффективности мануальных техник в целом, в частности, накоплено очень мало доказательств пользы перкуссии. Имеется некоторые свидетельства, указывающие на положительное действие экспираторных вибраций в стимулировании отхаркивания мокроты, а также техники мануального откашливания в прочистке дыхательных путей и повышении секреционной продуктивности кашля. Эти меры можно безопасно применять к пациентам, подвергающимся искусственной вентиляции и экстубации, при использовании надлежащих средств индивидуальной защиты.

Фаза реабилитации

Именно здесь физиотерапевты играют важную роль во время ухода за пациентами с COVID-19. Есть серьёзные основания полагать, что ранняя мобилизация с фокусом на восстановление прежней функциональной активности помогает уменьшить время нахождения пациента в стационаре клиники и минимизировать возможность функциональных отклонений. Таким образом, чем быстрее начнётся мобилизация пациента, тем скорее он сможет покинуть ОРИТ и тем более благоприятный эффект от лечения будет наблюдаться в долгосрочной перспективе. В этой фазе лечения должен быть применён мультидисциплинарный подход, включающий в себя методы по предотвращению сопутствующих физических и нефизических заболеваний, обеспечению здорового питания (особенно после действия эффектов вентиляции в положении навзничь) и разработки индивидуальной, грамотно структурированной программы реабилитации. Эта фаза должна реализоваться посредством стандартного подхода к реабилитации и физических упражнений в пределах ОРИТ, за которой следует назначение пациенту реабилитации в стационаре.

Предотвращение осложнений

Физиотерапевты играют ключевую роль в предотвращении целого спектра осложнений, включая связанную с аппаратами ИВЛ пневмонию, вторичные инфекции, контрактуры или пролежни.

Снижение числа дней применения механической вентиляции

Использование уже имеющихся протоколов или разработка индивидуального плана ускоренной терапии.
Оценка дыхательной способности и готовности к экстубации, включая проведение ежедневной седации и спонтанных дыхательных тестов.

Снижение числа случаев связанной с ИВЛ пневмонии

Неоспоримо важно снижение этого риска, поскольку любая вторичная инфекция увеличит время проведения интубации и вентиляции над пациентом и, тем самым, общее время пребывания в ОРИТ, существенно снижая пропускную способность госпиталя.

Пациент должен находиться в полусидячем положении (30–45 градусов).
Смена положения пациента каждые 2 часа для снижения риска возникновения ателектаза и очаговых уплотнений в лёгких.
ИВЛ в положении навзничь окажется полезной в данном случае. В Китае и Италии практикуют этот метод сразу на нескольких пациентах в пределах ОРИТ.
Использование закрытых систем отсасывания жидкости; периодически необходимо выкачивать и утилизировать собравшийся конденсат.
Использование новых вентиляционных контуров для каждого пациента; после постановки пациента на вентиляцию контур следует менять только при его повреждении или засорении, а не регулярно.
Замена тепло- и влагообменника при его поломке, засорении или каждые 5–7 дней.
Оказание помощи при экстубации и постепенном прекращении инвазивной вентиляции.

Снижение риска возникновения пролежней

Смена положения пациента каждые 2 часа.

Снижение риска возникновения миопатии

Осуществление мобилизации пациента, когда его физическое состояние позволит безопасно провести эту процедуру.

Об экстренном назначении физиотерапии

Пациентам с COVID-19 в тяжёлой форме физиотерапия обычно НЕ назначается. Пока нет сообщений о больных COVID-19, которым бы требовалась интенсивная респираторная физиотерапия или очистка дыхательных путей в связи с большим количеством дыхательных выделений. Выгода от физиотерапевтического вмешательства, вероятней всего, будет минимальной при тяжёлых формах болезни. Физиотерапевты будут наиболее полезными как при лечении и последующей выписке неинфицированных пациентов, так и для консультирования или поддержки коллег, непосредственно задействованных в уходе за тяжелобольными.

ВОЗ рекомендует ограничить круг медперсонала, контактирующего с пациентами с предполагаемым/подтверждённым COVID-19, и снизить до минимума общее число лиц, находящихся в комнате пациента и необходимых для организации его ухода.

Пациенты направляются на курс физиотерапии только в том случае, если их состояние отвечает критериям назначения экстренной физиотерапии, которые обычно включают в себя:

Критерии назначения (пациенты с большой вероятностью извлекут пользу из курса экстренной физиотерапии):

Значение FiO₂ > 60% при кислородной терапии.
Свидетельства о лёгочной секреции с трудностями при отхаркивании.
Неэффективность кашля/очистки дыхательных путей.

Критерии исключения (пациенты с малой вероятностью извлекут пользу из курса экстренной физиотерапии):

Вирусная пневмония.
ОРДС.
Кардиоваскулярная нестабильность.
Нестабильное внутричерепное давление.
Неконтролируемые бронхоспазмы.
Лёгочная эмболия.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких не в тяжёлой форме.
Отсутствие сотрудничества со стороны пациента.

Критерии, не являющиеся основанием для назначения экстренной помощи:

Пациенты с диагностированным COVID-19 и сухим кашлем.
Пациенты с диагностированным COVID-19, нуждающиеся в интубации в связи с тяжёлой гипоксемией.
Пациенты обычной срочности лечения с респираторными симптомами (например, послеоперационные), если нет соответствия одному из вышеуказанных критериев.
Пациенты, нуждающиеся только в отсасывании жидкости. Эта техника в данном случае второстепенна, поскольку будет достаточно мобилизации пациента, если его текущее состояние позволяет её проведение. Это наиболее естественный путь стимуляции оптимальной лёгочной деятельности. Таким пациентам не требуется назначение экстренной физиотерапии.