Растяжение синдесмоза голеностопного сустава

Повреждение синдесмоза голеностопного сустава (РСГС) задействует связки дистального большеберцового-малоберцового синдесмоза, который образован дистальными частями большеберцовой и малоберцовой костей. Травмы могут возникать при любом движении голеностопного сустава, но наиболее распространенными движениями являются чрезмерная наружная ротация или дорсифлексия таранной кости.

Купол таранной кости шире в передней части, и эти движения раздвигают большеберцовую и малоберцовую кости. Достаточное большое расхождение дистальных частей берцовых костей может вызвать растяжение или разрыв одной или нескольких связок: передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка, поверхностная задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка, поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка. Повреждения связок также обычно сочетаются с переломом либо лодыжки (наиболее часто встречается перелом латеральной лодыжки), либо переломом (спиральный перелом Maissonneuve) проксимальной части малоберцовой кости.

Эпидемиология/Этиология

РСГС обычно возникают у спортсменов, занимающихся американским футболом и горными лыжами. Футбольные травмы обычно являются результатом форсированного наружного вращения стопы, в то время как спортсмен лежит лицом вниз. Травмы могут также возникнуть в результате бокового удара в колено, когда стопа стоит на земле и находится в дорсифлексии, что приводит к эверсии или моменту внешнего вращения в голеностопном суставе.

Подробнее про синдесмоз голеностопного сустава можно почитать здесь.

При скоростном спуске на лыжах крепления ограничивают дорси- или плантарную флексию стопы, что может привести к чрезмерному наружному вращению голеностопного сустава и травме передней или задней большеберцово-малоберцовых связок, а также межкостной мембраны. Исследования свидетельствуют, что травмы синдесмоза голеностопного сустава составляют 1-11% всех травм. Сообщается, что заболеваемость среди профессиональных игроков в американский футбол намного выше — до 29%, как описано у Boytim и соавт.

Характеристика/Клиническая картина

Замечено, что повреждение синдесмоза голеностопного сустава сопровождается меньшей отечностью, чем растяжение латеральной лодыжки, а также выраженным ограничением плантарной флексии и неспособностью опираться на стопу. Экхимоз может появиться через несколько дней после травмы из-за повреждения межкостной мембраны. Часто отмечаются трудности или неспособность ходить на носках. В анамнезе: хроническая боль, длительное восстановление, рецидивирующие растяжения, образование гетеротопической оссификации внутри межкостной мембраны. Самые распространенные механизмы — это когда нога находится в наружной ротации и чрезмерной дорсифлексии.

Дифференциальная диагностика

Во время клинической оценки важно исключить патологии с аналогичным механизмом травмы. В первую очередь следует исключить переломы большеберцовой, малоберцовой и/или таранной костей. Во-вторых, врач должен решить проблемы растяжения латеральной лодыжки, поскольку механизм возникновения данных состояний практически идентичен. Norwig пишет: «Синдесмотические растяжения голеностопного сустава обычно можно отличить от инверсионных растяжений лодыжки по истории внешнего компонента вращения». Другими возможными патологиями являются растяжение медиальных связок голеностопного сустава, компартмент-синдром, нестабильность голеностопного сустава, контузия тяжелой степени, дистрофическая кальцификация, воспаление или опухоль. Эти патологии должны быть исключены до того, как начнется лечение РСГС.

Оценочные шкалы

Показатель нарушения функции стопы и голеностопного сустава (FADI).
Функциональная шкала нижних конечностей (LEFS).

Обследование

Анализ ходьбы: проверка на несоответствия.
Пальпация:
- болезненность над передней большеберцово-малоберцовой связкой и проксимально вдоль межкостной мембраны;
- пальпация медиальной и латеральной лодыжек с целью выявления перелома;
- малоберцовая кость должна пальпироваться в проксимальном направлении, включая проксимальный большеберцово-малоберцовый сустав, чтобы исключить перелом Maissonneuve.

Оценка пульса: убедитесь, что присутствуют пульс на артериях нижних конечностей.
Измерения обхвата: выявление отечности.

Специальные тесты

Стресс-тест: дорсифлексия-наружная ротация (Kleiger-тест)

Позволяет определить ротационное повреждение дельтовидной связки или дистального большеберцового-малоберцового синдесмоза.
Выполняется путем сгибания колена на 90 градусов (со стопой в нейтральном положении) и последующей наружной ротации стопы и голеностопного сустава.
Тест считается положительным, если возникает боль в области передне-наружной поверхности голеностопного сустава. Также показателем повреждения дельтовидной связки является смещение таранной кости в сторону от медиальной лодыжки.

Тест на сжатие

Сепарация большеберцовой и малоберцовой костей.
Позволяет определить перелом малоберцовой кости или растяжение связок синдесмоза.
Выполняется путем сдавливания большеберцовой и малоберцовой костей в месте предполагаемого повреждения.
Тест считается положительным, если возникает боль вдоль тела малоберцовой кости (если есть перелом малоберцовой кости или повреждение дистального межберцового синдесмоза).

Cotton-тест

Оценка на предмет нестабильности синдесмоза и наличие диастаза.
Выполняется: стабилизация дистальной части голени одной рукой, захват подошвенной части пятки другой рукой и перемещение пятки из стороны в сторону.
Тест считается положительным, если имеется чрезмерная латеральная трансляция, что является признаком нестабильности.

Тест трансляции малоберцовой кости

Beumer и соавт. (2011): чувствительность 77%, специфичность 88%

Лечение

Визуализация по-прежнему считается золотым стандартом, и к ней следует обратиться как можно быстрее, чтобы исключить любые ожидаемые переломы и помочь в восстановлении нормальной анатомии. Боковое смещение малоберцовой кости на один миллиметр приводит к уменьшению доступной площади большеберцового-таранного контакта во время опоры на ногу на 42%. Ясно, что такая «незначительная», но неправильно диагностированная травма может привести к хроническому растяжению связок.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

РСГС без диастаза считаются стабильными и лечится симптоматически. Тем пациентам, у которых наблюдается растяжение связок с латентным диастазом, где уменьшение большеберцово-малоберцового сустава может быть зафиксировано с помощью КТ или МРТ, не обязательно требуется хирургическое вмешательство. Пациентам с такими находками часто назначают иммобилизацию посредством гипсовой лонгеты или аппарата в течение 4-6 недель. Пациенты с повреждением синдесмоза голеностопа, которые имеют диастаз без перелома малоберцовой кости, нуждаются в хирургическом лечении. Хирургическая стабилизация должна быть выполнена немедленно. Было показано, что хирургическое восстановление, включающее открытую репарацию разорванных связок и закрытую репарацию связок посредством открытой или чрескожной фиксации винтом, дает благоприятные результаты.

Физическая терапия

Растяжка икроножной мышцы на степ-платформе.
Упражнения на укрепление икроножной мышцы.
Растяжка икроножной мышцы в выпаде.

Цели

Первые 2 недели: увеличить амплитуду движений, уменьшить боль и отек, защитить связки от повторных травм.
3 неделя и далее: восстановление нормальной амплитуды движений, укрепление связок и мышц, тренировка на выносливость и баланс.
Самая важная долгосрочная цель — предотвратить повторную травму!

Обучение пациентов

Протокол по весовой нагрузке, рекомендуемый хирургом/физиотерапевтом.
Предостерегайте пациентов от интенсивной физической активности до тех пор, пока не нормализуются возможность работать при полной весовой нагрузке и динамический баланс.
Тренировка ходьбы с костылями или ортезом/аппаратом.
Риск падений.

Ассистивные устройства

Костыли должны использоваться до восстановления нормальной, безболезненной ходьбы.
Можно использовать ортез или аппарат на голеностопный сустав при нестабильных травмах.

Способы воздействия

Покой, лед, давление, элевация (протокол RICE) — вначале по 15 мин 3 раза в день. (однако, Bleakley и соавт предположили, что существует мало доказательств в поддержку использования этого протокола, хотя это довольно распространенный подход).
Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты улучшают состояние при остром растяжении связок голеностопного сустава.

Лечебная физкультура/нейро-мышечная тренировка

Первые 2 недели: выполнение активных движений, дорсифлексия/подошвенное сгибание и инверсия/эверсия с помощью терабенда.
3-4 недели: растяжки стоя, растяжки сидя (дорсифлексия с терабендом), подъем на носки (прогрессия – на одной ноге), дорсифлексия на степ-платформе.
Прогрессивная весовая нагрузка (тредмил) для восстановления паттерна ходьбы.
Нейро-мышечная тренировка: улучшение проприорецепции голеностопного сустава, постуральные рефлексы и баланс.

Пример: стойка на одной ноге, тренировки на полусфере, акватерапия.

Прогрессия к бегу трусцой, езде на велосипеде, прыжкам и специфическим спортивным упражнениям.
Модификация упражнений, чтобы избежать чрезмерной дорсифлексии (что приводит к напряжению в голеностопном суставе), эверсии подтаранного сустава и наружной ротации.

Мануальная терапия

Пассивное дополнительное движение голеностопного и подтаранного суставов и пассивное растяжение улучшают мобильность.
Green и соавт: пациенты, в отношении которых применялся протокол RICE в сочетании с мануальной терапией, с большей вероятностью достигали нормальной амплитуды движений в течение первых 2 недель после растяжения лодыжки, чем те, кто только использовал протокол RICE.
Collins и соавт.: испытуемые показали немедленное увеличение амплитуды движений, когда в подострой стадии использовались мобилизации с движением.
Landrum и соавт.: сообщается, что одна 30-секундная передне-задняя мобилизация голеностопного сустава сразу увеличила амплитуду дорсифлексии голеностопного сустава после длительной иммобилизации.

NB: Восстановление при растяжении синдесмоза голеностопного сустава в два раза дольше чем при типичном растяжении лодыжки.

Заключение

РСГС, хотя и менее распространены, чем другие патологии голеностопного сустава, являются важным фактором при оценке боли в голени и стопе. Это состояние чаще встречается у спортсменов во время форсированной наружной ротации и дорсифлексии стопы, что может сопровождаться повреждением костей и связок. В то время как хирургическое вмешательство редко показано при отсутствии перелома, консервативное лечение дает наилучшие результаты.