Повреждение Банкарта

Поражение Банкарта — это повреждение передней части суставной губы плечевого сустава. Эта травма связана с неоднократными передними подвывихами/вывихами плеча. При переднем подвывихе плечевого сустава также может повреждаться соединение между суставной губой и капсулой сустава. Обычно это связано с отсутствием или аномалией средней суставно-плечевой связки. Повреждение Банкарта характерно для спортсменов, которые занимаются волейболом, теннисом, гандболом, а также людей, профессиональная деятельность которых связана с движениями рук над головой.

Клинически значимая анатомия

Поражение Банкарта — это травма плече-лопаточного сустава, который является шаровидным суставом, соединяющим лопатку и плечевую кость. Он представлен головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки, суставной губой, суставной капсулой, связками и сухожилиями мышц.

Эпидемиология/Этиология

Плече-лопаточный сустав — это самый подвижный сустав человеческого тела. При этом, его подвижность достигается в ущерб стабильности. Из-за плохой костной конгруэнтности и капсульной слабости плече-лопаточный сустав является очень нестабильным суставом, что делает его очень уязвимым в плане вывихов. Его устойчивость обеспечивается динамическими стабилизаторами и нервно-мышечным контролем. Передняя нестабильность плеча является наиболее распространенным травматическим типом нестабильности, представляющим примерно 95% всех травм, возникающих вследствие нестабильности плечевого сустава. Вывихи плечевого сустава в основном вызваны отведением, разгибанием и наружной ротацией плеча.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем плечевого сустава». Узнать подробнее…

Во многих случаях у пациентов с передним вывихом плеча имеется повреждение Банкарта. Обратное поражение Банкарта может возникнуть при заднем вывихе.

Клиническая картина

Мы можем различить типы повреждений Банкарта: повреждение мягких тканей и повреждение костных структур. Повреждение мягких тканей — это передне-нижнее авульсионное повреждение обода суставной губы. Задняя часть капсулы может быть растянута, а нижняя суставной-плечевая связка разорвана.

Костное повреждение помимо мягких тканей характеризуется переломом передне-нижней части суставной впадины лопатки.

Читайте также статью Анатомия плече-лопаточного сустава.

Пациенты с повреждением Банкарта распознаются по боли в плече, которая не локализована в определенной точке, при этом, боль усиливается, когда рука удерживается за спиной. Они также чувствуют слабость и нестабильность плеча.

При МРТ аэрографии плечевого сустава можно увидеть скопление контрастного вещества между суставной впадиной и капсульно-губным комплексом, что является подтверждением повреждения Банкарта.

Дифференциальный диагноз

ALPSA-повреждение (отрыв переднего губно-связочного периостального рукава).
Повреждение ротаторной манжеты плеча.
SLAP-повреждение (повреждение верхней части суставной губы).
Импинджмент-синдром плечевого сустава.

Если вы хотите быть уверены в диагнозе, вам необходимо сделать МРТ. Это наиболее распространенный инструмент для визуализации, используемый при диагностике поражений данной области.

Диагностические процедуры

Многие пациенты, перенесшие вывих плеча, имеют повреждение Банкарта. Хотя этот тип повреждений часто встречаются у пациентов с вывихом плеча, их трудно обнаружить при физикальном обследовании.

Таким образом, для идентификации повреждения Банкарта можно использовать магнитно-резонансную томографию. Также она может быть использована для количественной оценки сопутствующих поражений, в том числе нижней суставно-плечевой связки.

Про субакромиальный болевой синдром можно почитать тут.

Согласно некоторым исследованиям, повреждение Банкарта может быть диагностировано, если между суставной впадиной и капсульно-губным комплексом находится контрастное вещество.

Поражение мягких тканей Банкарта можно увидеть при артроскопии и магнитно-резонансной артрографии в виде фрагмента суставной губы, прикрепленной к переднему пучку нижней суставно-плечевой связки, и разрыва надкостницы лопатки. Костное поражение Банкарта также может быть обнаружено с помощью рентгенологического исследования.

Оценочные шкалы

Индекс нестабильности плечевого пояса Западного Онтарио.
Шкала Walch-Duplay.
Индекс нестабильности плечевого сустава.
Тест Хокинса-Кеннеди.

Осмотр

Когда необходимо обследовать пациента с проблемой плечевого сустава, можно воспользоваться специальным тестом, который позволяет оценить величину сопротивления внутренней ротации. Это надежный тест, который позволяет дифференцировать внутрисуставную патологию от импинджмент-синдрома плечевого сустава (чувствительность и специфичность теста составляют 88% и 96% соответственно). Во всяком случае, об этом свидетельствует исследование, в котором участвовало 110 пациентов (они были разделены на 2 группы: пациенты с внутренним импинджментом плечевого сустава и пациенты с верхней апертурой грудной клетки).

Как выполняется этот тест? Вы стоите позади пациента, который сидит. Его рука находится в положении 90 градусов отведения и 90 градусов наружной ротации. Вы должны попросить пациента максимально сопротивляться наружной ротации, а затем внутренней ротации. Если пациент демонстрирует хорошую силу при наружной ротации и слабость при внутренней, то тест считается положительным.

Смысл в том, что если данный тест положителен, то при фиксированном положении руки внутренние ротаторы плеча будут совершать переднее смещение головки плечевой кости против передней части суставной губы.

Положительный тест является прогностическим фактором в отношении внутреннего импинджмента, который часто связан с повреждением Банкарта. Негативный тест предполагает наличие синдром верхней апертуры.

Лечение

Артроскопическое восстановление с помощью шовных анкеров является эффективным хирургическим методом лечения изолированного поражения Банкарта. Выявление факторов риска рецидива позволяет провести соответствующее консультирование пациента и рассмотреть возможность открытой стабилизации. Факторами риска являются возраст до 25 лет, слабость связок и большое (>250 мм3) повреждение Хилла-Сакса. После артроскопической операции как минимум у одной трети пациентов возникает по крайней мере один вывих в течение 8-10 лет. Естественно, что это негативно сказывается на функции плеча.

После неудачного артроскопического восстановления Банкарта открытая хирургия демонстрирует положительный результат, включая низкую частоту рецидивов и максимально полное восстановление функции (если только после открытой операции не происходит потеря внешнего вращательного компонента).

Физическая терапия

Существует несколько вариантов вмешательства при повреждении Банкарта. Прежде всего, мы можем провести различие между оперативными и неоперативными вмешательствами.

Возможные оперативные вмешательства включают артроскопическое восстановление и открытую операцию. При артроскопическом восстановлении мышечная сила восстанавливается быстрее, но частота рецидивов после открытой репарации значительно ниже (уровень доказательности 4). В нескольких исследованиях было показано, что частота рецидивов после оперативного лечения значительно ниже по сравнению с неоперативным лечением (уровень доказательности 2В). Конечно, осле операции необходима реабилитация, которая может быть немного сопоставима с программой при консервативном лечении (уровень доказательности 4).

Консервативное неоперативное лечение при повреждении Банкарта имело значительно худший результат с частотой рецидивов 17-96% у пациентов в возрасте до 30 лет (уровень доказательности 2B).

Реабилитация

Существует 7 ключевых факторов, которые необходимо учитывать при реабилитации нестабильного плеча.

Начало патологии (травматическое, хроническое).
Степень нестабильности.
Частота рецидивов.
Направление нестабильности (переднее, заднее, разнонаправленное).
Сопутствующая патология.
Конечный диапазон нервно-мышечного контроля.
Уровень преморбидной активности (уровень доказательности 1А).

Помимо этих ключевых факторов физиотерапевт должен также иметь в виду, что каждый пациент индивидуален и что мы никогда не должны забывать о персонализации реабилитационной программы.

Основное внимание должно быть сосредоточено на увеличении динамической стабильности, позиционировании лопатки, проприоцепции и улучшении нервно-мышечного контроля, так как нет специальных упражнений для непосредственного восстановления/укрепления суставной губы (уровень доказательности 1А). Обычно реабилитационная программа делится на 3 этапа. Программы неоперативного лечения и послеоперационной реабилитации очень похожи.

Первая фаза реабилитации включает использование отреза с ограниченным активным диапазоном движений в течение 0-4 недель, который позволяет двигать рукой в диапазоне 20 градусов отведения и 40 градусов внутреннего вращения (уровень доказательности 1В). Это обеспечивает более раннее возвращение к функциональной активности. Иммобилизация наружной ротации снижает риск повторных вывихов плечевого сустава (уровень доказательности 4). Через 14 дней допустимо пассивное движение в зоне, свободной от боли. Укрепляющие упражнения начинаются как изометрические сокращения, чтобы инициировать активацию мышц вращательной манжеты. В основном это упражнения с замкнутой цепью (например, прижимание плеча к стене в направлении наружной ротации). Цель состоит в том, чтобы уменьшить боль и защитить заживающие мягкие ткани.

Во второй фазе важное значение имеет прогрессия в пассивных движениях, а также активно-ассистивные упражнения, ориентированные на увеличение амплитуды движений (уровень доказательности 1А). Укрепление мышц ротаторной манжеты плеча начинается с динамических упражнений, выполняемых в условиях открытой кинематической цепи. Примерами упражнений являются движения плеча, выполняемые с помощью эластичных лент или гантелей (уровень доказательности 3А). Реабилитация должна включать в себя упражнения как в закрытой, так и в открытой цепи. Примером упражнения с закрытой кинематической цепью является упражнение на четвереньках, во время которого выполняется прострация лопатки с последующим переходом на три конечности.

Третья фаза знаменуется восстановлением полной амплитуды пассивных движений. Реабилитационная программа направлена на восстановление полного диапазона активных движений. В этой фазе подчеркивается постепенное нарастание сопротивления во время выполнения динамических упражнений. Это необходимо, чтобы восстановить силу для нормального осуществления активности повседневной жизни. Собственно говоря, это и является целью программы реабилитации в этой фазе.