Полая стопа

Синдром полой стопы (лат. pes cavus) характеризуется чрезмерно высоким продольным сводом стопы. Люди с данным заболеванием концентрируют слишком большую нагрузку на пятке и носке при ходьбе и/или в положении стоя.

Спектр сопутствующих полой стопе деформаций включает в себя скручивание пальцев (в особенности большого), деформацию заднего отдела стопы (характеризуется увеличенным пяточным углом), контрактуру подошвенной фасции. Они приводят к излишне высокой нагрузке на головки плюсневых костей, в результате чего могут возникать костные мозоли и метатарзалгия.

Этиология

Возникновение полой стопы может быть связано с патологическими процессами в головном и спинном мозге, в периферических нервах или со структурными проблемами стопы. Если в стопе возникает мышечный дисбаланс до окончательного формирования скелета, то могут наблюдаться значительные изменения морфологии составляющих её костей. Если же деформация произошла уже после достижения скелетной зрелости, то обычно морфология остаётся прежней или претерпевает незначительные изменения. Две трети взрослых пациентов приобретают полую стопу на фоне таких неврологических заболеваний, как перонеальная мышечная амиотрофия (болезнь Шарко-Мари-Тута), спинальный дизрафизм, полиневрит, интраспинальные опухоли, полиомиелит, сирингомиелия, наследственная атаксия Фридрейха, церебральный паралич и спинномозговые опухоли, способные вызывать мышечный дисбаланс, ведущий к увеличению свода. Пациент с впервые выявленной односторонней деформацией стопы, не перенёсший травм в прошлом, должен быть обследован на предмет наличия спинномозговых опухолей.

Читайте также статью: Пателлофеморальный болевой синдром.

Причины и механизм деформации, присущие синдрому полой стопы не изучены до конца. К факторам, ответственным за развитие полой стопы, причисляются мышечная слабость и сопутствующий нейромышечным болезням мышечный дисбаланс, остаточные эффекты врождённой косолапости, посттравматическая мальформация костей, контрактура подошвенной фасции и укорочение ахиллова сухожилия.

Болезнь Шарко-Мари-Тута (БШМТ), известная также как наследственная моторная и сенсорная невропатия, представляет собой генетически гетерогенное заболевание, проявляющееся преимущественно в течение первого десятилетия жизни и характеризующееся заторможенным моторным развитием, дистальной мышечной слабостью, неуклюжестью, частыми падениями. Во взрослом возрасте БШМТ способна провоцировать возникновение болезненной деформации стопы и, в частности, синдрома полой стопы. Несмотря на относительную распространённость этого заболевания, мало что известно о механизме распределения мышечного дисбаланса, тяжести ортопедических деформаций или типах возникающей боли. На данный момент не имеется эффективного лечения для предотвращения развития любой из форм болезни БШМТ.

Предполагается, что развитие синдрома полой стопы, наблюдаемое при болезни БШМТ, связано с мышечным дисбалансом стопы и голеностопа. Различными авторами были предложены гипотетические модели этого заболевания, согласно которым из-за подавления слабых мышц-эверторов более сильными мышцами-инверторами носок стопы оказывается в приведённом положении, а пятка – в отведённом. Аналогичным образом слабые мышцы, осуществляющие дорсифлексию, подавляются сильными подошвенными сгибателями стопы, в результате чего первая плюсневая кость оказывается в согнутом положении, что и вызывает синдром полой стопы. По статистике частота возникновения синдрома в значительной степени зависит от пола: мужчины менее предрасположены к данной болезни, однако чаще обнаруживают противоположное по характеру заболевание – плоскостопие.

Формы синдрома полой стопы

В литературе описаны три основных типа синдрома полой стопы: «pescavovarus», «pescalcaneocavus» и «истинная» pescavus. Эти три типа могут быть различены по своей этиологии, клиническим признакам, результатам радиологических исследований.

Pes cavovarus или полая приведенная стопа, наиболее распространённая форма полой стопы, наблюдается преимущественно при нейромышечных расстройствах наподобие БШМТ и в случаях, когда этиологию установить не удаётся, обычно обозначается термином «идиопатическая». Для pes cavovarus характерна повёрнутая кнаружи пяточная кость, плантарно согнутая первая плюсневая кость и скручивание пальцев. Радиологическое исследование, проводимое при вызванной БШМТ полой стопе, обычно показывает плантарно согнутое положение носка относительно пятки.
Pes calcaneocavus или пяточно-полая стопа обычно проявляется при параличе трицепса голени, вызванном полиомиелитом. В данном случае характерна дорсально согнутая пяточная кость и плантарно согнутый носок. Радиологические снимки демонстрируют большой таранно-пяточный угол.
«Истинная» pes cavus характеризуется отсутствием дорсального сгибания или повернутой кнаружи пяточной кости, а также слишком высоким продольным сводом ввиду плантарного сгибания носка относительно пятки. Сочетание любых из этих признаков образует так называемую «комбинированную» полую стопу, которая затем либо сохраняет подвижность, либо теряет её.

Кроме того, выделяют четыре типа синдрома полой стопы в соответствии с положением наивысшей точки продольного свода: передний (носочный), плюсневый, задний и комбинированный.

Эпидемиология

На данный момент имеется мало достоверных сведений о распространённости синдрома полой стопы и группах людей, наиболее подверженных этому заболеванию. Число людей, страдающих от этой болезни, по данным некоторых исследований варьируется от 2 до 29%, однако в последних работах авторы сообщают о приблизительно 10%.

Патогенез

Для описания патогенеза синдрома полой стопы было предложено большое количество теорий. Duchenne и сотрудники связали возникновение высокого свода стопы с внутренним мышечным дисбалансом. Другие теории делают акцент на внешних мышцах, а также на совместном действии внутренних и внешних мышц, вызывающем дисбаланс.

Mann и соавторы (1992) в своей работе привели описание патогенеза синдрома полой стопы, вызванного БШМТ. Характер деформации, по их предположению, должен определяться взаимодействием мышц-агонистов и мышц-антагонистов. При БШМТ передняя большеберцовая и малоберцовая мышцы ослабевают. Одновременно с этим антагонисты – задняя большеберцовая и длинная малоберцовая мышцы – начинают превосходить другие мышцы по силе, оттягивая стопу на себя и тем самым деформируя её. В частности, длинная малоберцовая мышца подавляет действие передней большеберцовой мышцы, вызывая плантарную флексию первой плюсневой кости и вальгусную деформацию носка. Задняя большеберцовая мышца преобладает над короткой малоберцовой мышцей, способствуя аддукции носка. Одновременно с возникающими во внутренних мышцах контрактурами происходит задействование длинного разгибателя пальцев стопы в процессе дорсальной флексии голеностопа, что провоцирует скручивание пальцев. На боковые связки голеностопного сустава может быть оказана повышенная нагрузка, если носок повёрнут кнаружи, а пятка – вовнутрь, что впоследствии может создать риск потери равновесия.

Клинически значимая анатомия

С клинической точки зрения полая стопа характеризуется аномально большой высотой продольного свода. С точки зрения биомеханики полая стопа формируется повёрнутым вовнутрь носком, большим пяточным углом, высоко расположенной средней частью стопы, плантарной флексией носка.

При уменьшении таранно-пяточного угла ладьевидная кость располагается сверху относительно кубовидной кости, а не посередине. Это приводит к затруднению работы сустава Шопара. Ладьевидная кость связывает стопу и голеностоп. Здоровая стопа вращается вокруг ладьевидной кости, в свою очередь кубовидная кость всегда движется одновременно с пяточной костью.

Характеристика

В течение фазы опоры цикла ходьбы пятка находится в инвертированном положении, а носок – в варусном, что приводит к недостаточному распределению нагрузки по стопе. Это может привести к метатарзалгии, стрессовым переломам первой плюсневой кости, плантарному фасцииту, боли в медиальной части продольного свода, синдрому илиотибиального тракта и потере равновесия.

В случае синдрома полой стопы пяточная кость производит внутреннее вращение под таранной костью, приводя к возникновению маленького таранно-пяточного угла. Поскольку за пяточной костью следует кубовидная кость, последняя оказывается в плантарном положении относительно ладьевидной кости, а не рядом с ней. Такое положение приводит к блокировке среднего отдела стопы и перегрузке латеральной её части.

Подвижность стопы можно оценить иначе, взглянув на неё с фронтальной части и проведя мысленную прямую вдоль стопы через суставы Лисфранка и Шопара. Параллельность этой прямой поверхности является условием свободной флексии стопы. С увеличением угла между прямой и поверхностью подвижность стопы заметно снижается. В случае очень высоких продольных сводов нагрузка распределяется неравномерно вдоль головок плюсневых костей и латеральной границы стопы. Это может вызвать пронацию стопы и травму пяточной кости ввиду чрезмерного давления, а также образование остеофитов в месте соединения плюсневых костей с клиновидными костями.

Симптомы и клинические проявления

Признаками синдрома полой стопы являются жалобы пациента на боль в стопе (особенно в латеральной её части ввиду повышенной нагрузки), потерю равновесия, проблемы с передвижением и ношением обуви. Характер симптомов может меняться в зависимости от деформации. К основным симптомам полой стопы причисляют такие расстройства, как:

метатарзалгия;
болевые ощущения под первой плюсневой костью;
подошвенный фасцит;
болезненные мозоли;
артрит лодыжки;
воспаление ахиллова сухожилия.

К прочим симптомам относят:

кератоз;
латеральную дестабилизацию голеностопного сустава;
варусное положение пятки;
плантарную флексию носка;
стрессовые переломы нижних конечностей;
боль в коленях;
синдром илиотибиального тракта;
боль в спине;
потерю устойчивости.

Лечение

Лечение синдрома полой стопы заключается в том, чтобы вернуть пациенту возможность передвигаться без каких-либо проблем и боли. Пациент должен понять, что хирургическое вмешательство не способно полностью исправить деформацию стопы. Основная цель хирургического лечения заключается в увеличении площади контакта между стопой и поверхностью, а также избавление от боли. Многократное проведение хирургических процедур может быть необходимым, особенно если деформация стопы прогрессирует. Хирургические процедуры проводят как над мягкими тканями, так и над костной. Практикуемая в их рамках транспозиция сухожилий и остеотомия позволяют скорректировать деформацию без необходимости проведения артродеза.

Клинические тесты

Для оценки подвижности подтаранного сустава задействуют тест Коулмана (Coleman block test). Деревянный брусок толщиной 2,5 мм подкладывают под наружную часть стопы, ее первая плюсневая кость при этом свисает с бруска и оказывается плантарно согнутой. Если пятка из повёрнутого вовнутрь или кнаружи положения возвращается в нейтральное, то сустав подвижен. В противном случае он оказывается жёстким. Кроме того, в рамках клинических тестов проводят также измерение пяточного угла.

Физиотерапевтическое лечение

Предложенные стратегии консервативного лечения обычно включают в себя методы снижения и перераспределения плантарной нагрузки с применением ортезов для стопы и специализированной обуви с поддерживающими подушками. Применяемый ортез должен выполнять следующие задачи:

Увеличивать площадь контакта подошвы стопы с поверхностью. Перегрузка головок плюсневых костей является результатом малого контакта подошвы и поверхности ввиду слишком высокого свода стопы и ограниченной дорсальной флексии голеностопа. Увеличение площади контакта способствует переносу нагрузки с головок плюсневых костей на свод стопы (уровень доказательств – 4).
Предотвращать избыточную супинацию стопы. Боковое смещение лодыжки и оси подтаранного сустава часто связаны с формированием полой стопы. Такое положение приводит к повышенному крутящему моменту мышцы-супинатора вокруг оси подтаранного сустава.
Противодействовать недостаточной пронации и супинации. Дестабилизация пятки обусловлена боковым смещением оси подтаранного сустава. При подвижной форме синдрома полой стопы излишняя эластичность поперечного сустава предплюсны осложняет заключительный этап фазы опоры цикла ходьбы. Патологическое состояние носка стопы способствует супинации поперечного сустава предплюсны, приводящей к избыточной пронации пятки. Некоторые пациенты с полой стопой страдают одновременно от латеральной дестабилизации голеностопа в ходе фазы опоры и от пронации пятки на заключительном этапе фазы опоры. В целях лечения полезными могут оказаться такие приёмы, как растяжка и укрепление напряжённых и слабых мышц, дебридмент плантарных мозолей, мобилизация костей, массаж и хиропрактические манипуляции над стопой и лодыжкой (уровень доказательств – 5).
Для нивелирования высокого свода стопы и предотвращения натирания пальцев возможно применение различных ортопедических аппаратов, в частности, ортопедической обуви с подошвой, повторяющей свод стопы. В случае варусных деформаций возможна модификация обуви ортопедическим клином. Применение шины при свисании стопы или лёгких деформациях может позволить пациенту перемещаться; однако пациентам с пониженной чувствительностью стопы рекомендуется применение шин с подкладками из полимерных пен, а также частый осмотр кожи на предмет образования язв (уровень доказательств – 1b).

Хирургическое лечение

Хирургические методы борьбы с синдромом полой стопы основаны в большинстве своём на транспозиции сухожилий. Они включают в себя следующие подходы:

Коррекция pes cavovarus.
Коррекция плантарной флексии первой плюсневой кости посредством осуществления искусственной дорсальной флексии.
Коррекция варусного положения стопы при помощи латеральной остеотомии пяточной кости.
Артродез предплюсне-плюсневого / подтаранного суставов.
Артродез первого предплюсне-плюсневого сустава, латеральная остеотомия пяточной кости.