Крестцово-подвздошный сустав

Крестцово-подвздошный сустав (КПС) — это суставное соединение между позвоночником и тазом.

Это большой диартродиальный сустав, который образован суставной поверхностью крестца и тазовой (безымянной) кости.
Каждая безымянная кость образуется в результате слияния трех костей таза: подвздошной, седалищной и лобковой.
КПС необходимы для эффективной передачи нагрузки между позвоночником и нижними конечностями.
Он функционирует как амортизатор для позвоночника и преобразует крутящий момент от нижних конечностей в остальную часть тела.
Крестец, таз и позвоночник функционально взаимосвязаны через мышцы, связки и фасции.

Доступные движения

Основная функция КПС заключается в обеспечении устойчивости и ослаблении сил, действующих на нижние конечности.
Сильная связочная система сустава делает его более устойчивым и ограничивает количество доступных движений.
Нутация и контрнутация — это движения, которые происходят в крестцово-подвздошных суставах.

Нутация — это движение, которое происходит, когда сила (вес) поглощается в крестцово-подвздошном суставе и происходит в направлении гравитационных сил (к полу). Контрнутация — это реакция организма, поднимающего сустав против силы тяжести. У большинства людей это движение ограничено 2-4 мм движения из-за костной архитектуры и связочных структур сустава.

Друзья, 12-13 февраля в Москве состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия боли в поясничном отделе». Узнать подробнее…

Нутация возникает

Когда крестец поглощает удар, он движется вниз, вперед и поворачивается в противоположную сторону.
По мере того как крестец движется вперед и вниз, копчик движется назад относительно тазовых костей.
Этому движению препятствует клиновидная форма крестца, выступы и впадины суставных поверхностей, коэффициент трения суставной поверхности и целостность задних, межкостных и крестцово-бугорных связок, которые также поддерживаются окружающими мышцами.

Контрнутация

Крестец движется вверх, назад и поворачивается в ту же сторону, которая поглощает силу. Этому движению препятствует задняя крестцово-подвздошная связка, которая поддерживается многораздельной мышцей.

Связки и суставная капсула

КПС — это диартродиальный синовиальный сустав.
Он окружен фиброзной капсулой, включающей суставное пространство, заполненное синовиальной жидкостью.
Суставные поверхности состоят из двух прочных С-образных слоев.
КПС отличается от других синовиальных суставов необычным сочленением двух различных типов хрящей.
Крестцовая капсулярная поверхность сформирована из гиалинового хряща (гиалиновый хрящ состоит из коллагена II типа и является самым слабым типом хряща).
Подвздошная капсулярная поверхность состоит из фиброзного хряща (фиброзный хрящ состоит из коллагена I типа и является самым прочным типом хряща).

Мощная связочная система стабилизирует КПС. Она слабее у женщин, по сравнению с мужчинами, что позволяет им рожать.

Передняя крестцово-подвздошная связка — это переднезаднее утолщение фиброзной капсулы, которое является слабым и тонким по сравнению с другими связками сустава. Она соединяет третью крестцовую связку с латеральной стороной предаурикулярной борозды и лучше развита ближе к дугообразной линии и задней верхней подвздошной ости (ЗВПО). Эта связка травмируется чаще всего и является распространенным источником боли из-за своей малой толщины.
Межкостная крестцово-подвздошная связка образует основное соединение между крестцом и тазовой костью и представляет собой сильную короткую связку, глубоко прилегающую к задней крестцово-подвздошной связке. Она препятствует переднему и нижнему движению крестца.
Задняя (дорсальная) крестцово-подвздошная связка соединяет ЗВПО с латеральным гребнем третьего и четвертого сегментов крестца; она очень жесткая и крепкая. Нутация, которая является передним движением крестца, ослабляет связку, а контрнутация, которая является задним движением, делает связку натянутой. Ее можно пропальпировать непосредственно под ЗВПО; она часто является источником боли.
Крестцовое-бугорная связка состоит из трех крупных волокнистых пучков и соединяется с задней (дорсальной) крестцово-подвздошной связкой. Она препятствует нутации крестца и противодействует заднему и верхнему движению крестца во время переноски веса.
Крестцово-остистая связка -треугольной формы и тоньше крестцово-бугорной связки. Она идет от седалищных костей к латеральным отделам крестца и копчика. Вместе с крестцово-бугорной связкой она препятствует наклону крестца вперед относительно тазовых костей при ношении тяжестей.

Иннервация

КПС хорошо иннервирован, но характер иннервации у разных людей неодинаков.
Данный сустав получает иннервацию от вентральных ветвей L4 и L5, верхнего ягодичного нерва и дорсальных ветвей L5-S2.
Иннервация варьируется у разных людей и может быть исключительно производной от дорсальной ветви, что может объяснять вариабельность болевых паттернов из КПС.

Мышцы

Существует множество мышц, которые прикрепляются к крестцу и тазовым костям. Примечательно, что они не только осуществляют движение туловища и нижних конечностей, но и стабилизирует КПС.

Специфические патологии

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава — это широко использующийся термин, который обозначает аномальную биомеханическую функцию сустава. Некоторые причины дисфункции КПС включают в себя следующие состояния.

Последствия травмы

Повышенная подвижность КПС может быть результатом повреждения вышеперечисленных связок. Это можно увидеть при ДТП, падениях, травмах чрезмерного использования, а также в спорте.

Гипермобильность

Может быть генетически обусловленной. Термин часто обозначает разнонаправленную нестабильность. Другие причины наследственной слабости могут включать синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса.
Гормональные изменения также могут вызвать гипермобильность. Связки КПС ослабевают во время беременности из-за гормона релаксина. Это ослабление, наряду с ослаблением лобкового симфиза, позволяет тазу расширяться в процессе родов. Связки также могут быть растянуты из-за повышенного поясничного лордоза. Таким образом, связанная с КПС боль является распространенным явлением во время беременности. Однако эта боль может сохраняться и после беременности, если связки не возвращаются к своему привычному состоянию. К факторам риска относятся длительные роды и рождение крупных детей.

Дегенерация

Структурные изменения в суставе могут также приводить к дисфункциям. Люди с измененной походкой, деформациями позвоночника или несоответствием длины ног могут иметь пониженную способность сцепления в КПС, что приводит к его слабости и боли. Это приравнивается к повторяющимся и неравномерным нагрузкам на суставные поверхности КПС, вызывающим слабость и боль.

Остеоартрит КПС

Остеоартрит данного сустава также распространен, и заболеваемость увеличивается с возрастом. К другим факторам риска развития остеоартрита относятся перенесенные ранее травмы.

Воспаление

Воспаление или сакроилеит. Существует множество причин возникновения сакроилиита. Среди причин инфекционного сакроилеита выделяют бруцеллез. Данное состояние также может быть связано с другими воспалительными патологиями, такими как воспалительные заболевания кишечника и серонегативные спондилоартропатии.

Эпидемиология

По имеющимся данным, распространенность болей в КПС при хронической боли в нижней части спины и нижних конечностях составляет от 10 до 27%. Есть несколько сообщений о предрасполагающих факторах для боли в КПС, таких как несоответствие длины ног, возраст, артрит, предыдущая операция на позвоночнике, беременность и травма. По сравнению с лицевой и дискогенной болью в пояснице, боль в КПС чаще связана со специфическим провоцирующим событием и характеризуется чрезвычайно изменчивыми паттернами боли.

Специальные тесты

Клиническое обследование пациента с дисфункцией КПС начинается с оценки ходьбы и разницы в длине ног.
Во время физического обследования следует провести пальцевой тест Фортина. Тест считается положительным, когда точка болезненности находится в пределах 2 см нижнемедиально от ЗВПО.
Чтобы исключить другие патологии, в дополнение к этому следует оценить тазобедренный сустав и поясничный отдел позвоночника.

Стресс-тесты КПС

Тест Жилетта — проводится в положении стоя. Пациент стоит на одной ноге, одновременно сгибая противоположное бедро и колено. Движение КПС оценивается путем помещения одного большого пальца под ЗВПО со стороны согнутого бедра, а другого большого пальца — по средней линии на уровне S2. В норме большой палец под ЗВПО опускается ниже и вбок при сгибании бедра. Ограничение проявляется уменьшением движения большого пальца по сравнению со здоровой стороной.
Также можно использовать кластер тестов Ласлетта. Он включает тест дистракции, тест компрессии, траст бедра, траст крестца и тест Gaenslen.

Боль в пояснице

Частота болей в пояснице, возникающих вследствие поражения КПС, может достигать 27%.
Пациенты часто описывают конкретную травму или провоцирующее событие.
Боль, возникающая в КПС, вероятно, встречается чаще, чем это осознают большинство врачей, из-за трудностей в локализации симптомов и связанных с ними болевых паттернов.
Использование диаграммы боли для определения местоположения боли часто очень полезно в диагностике данной проблемы.
Боль из-за поражения КПС может обнаруживаться на расстоянии 10 см каудально и 3 см латерально от ЗВПО.
Боль из КПС может отдавать в ягодицы, поясничный отдел, паховую область и распространяться по латеральной поверхности бедра. Пациенты с дисфункцией КПС говорят, что их боль усиливается при вставании со стула, длительном стоянии или сидении, при подъеме по лестнице; также у них присутствует утренняя скованность.
Также могут присутствовать онемение и покалывание в ноге. Как было сказано выше, факторы риска включают разницу в длине ног, возраст, артрит, операции на позвоночнике в анамнезе, беременность и травму.

Возрастные изменения

КПС проходит через множество изменений на протяжении всей жизни. В раннем детстве поверхности сустава гладкие и позволяют совершать скользящие движения во многих направлениях. После полового созревания поверхность подвздошной кости становится более грубой, покрытой фиброзными бляшками, которые значительно ограничивают движения. Эти возрастные изменения нарастают на третьем и четвертом десятилетии, а к шестому десятилетию движение может стать заметно ограниченным. К восьмому десятилетию образуются бляшки и эрозии.