Диагностика боли в области тазового пояса

Боль в области тазового пояса (БОТП) относится к проблемам опорно-двигательного аппарата, влияющим на таз. В первую очередь она затрагивает крестцово-подвздошные суставы, лобковый симфиз и связанные с ними связки и мышцы.

Это частая ситуация во время беременности, но она может возникать и в другие периоды жизни. Данное состояние является инвалидизирующим и оказывает существенное влияние на повседневную функцию и качество жизни, а также может привести к потере работы.

Определение БОТП

Существуют различные определения БОТП, и исторически существовали расхождения в терминологии, касающейся тазовой боли и / или боли в пояснице, особенно у беременных женщин. Европейские рекомендации (и большинство специалистов их придерживаются) определяют БОТП как:

«Тазовая боль, возникающая в связи с беременностью, травмой, артритом и остеоартритом. Боль ощущается между задней верхней остью подвздошной кости и ягодичными складками, особенно в области крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Боль может иррадиировать по задней поверхности бедра, а также может возникать в сочетании с болью в симфизе.

Друзья, совсем скоро состоится вебинар Марины Осокиной «Как тренировать беременных». Узнать подробнее…

В своих клинических рекомендациях по лечению БОТП в послеродовой популяции Clinton (2017) использует следующее определение: «Боль в задней части таза, между гребнями подвздошных костей, вплоть до ягодичных складок и особенно в области КПС. Она включает в себя дисфункцию КПС и может возникать вместе или отдельно от боли в области лобкового симфиза».

Другой термин, который также используется, — это боль в пояснице, связанная с беременностью (БПБ), и ее не следует путать с БОТП. БПБ характеризуется тупой болью, более выраженной при сгибании вперед, с сопутствующим ограничением движений поясничного отдела позвоночника. При пальпации мышцы, выпрямляющей позвоночник, боль усугубляется.

Причины боли в области тазового пояса

БОТП относится к нарушениям опорно-двигательного аппарата, которые затрагивают таз, и в первую очередь включает КПС, лобковый симфиз и связанные с ними связки и мышцы, а также рассматривает эти структуры в рамках более широкой кинематической цепи. Это частая проблема во время беременности, но она также может возникать в любое другое время.

К причинам БОТП относятся:

БОТП часто встречается во время беременности и после родов.
Может возникать в результате таких травм, как:
- падение;
- шаг в яму;
- ДТП.
Спортивные травмы.
Результат артрита и остеоартрита.

БОТП не ограничивается только женщинами, хотя подавляющее большинство исследований по поводу этой проблемы были проведены во время беременности и после родов.

Влияние стресса и уровня кортизола на тазовую боль.

Другие причины БОТП могут включать в себя:

Эндометриоз.
Дисменорея.
Вульводиния.
Болезнь Крона.
Синдром раздраженного кишечника.
Язвенный колит.
Септический артрит.
Остеомиелит.
Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).
Аневризмы брюшной полости.
Рак.

Дифференциальная диагностика

В предродовой популяции БОТП может быть следствием различных воспалительных, инфекционных, травматических, опухолевых, дегенеративных или метаболических нарушений. Физиотерапевт должен действовать с осторожностью или рассмотреть вопрос о направлении пациента к врачу, если в анамнезе есть любое из следующих состояний/заболеваний:

История травмы.
Необъяснимая потеря веса.
Рак в анамнезе.
Использование стероидов.
Употребление наркотиков.
Вирус иммунодефицита или иммуносупрессивное состояние.
Неврологические симптомы / признаки.
Лихорадка и / или системное недомогание.
Особые соображения при БОТП должны включать:
- Симптомы, вызванные отслойкой плаценты.
- Отраженная боль (из-за инфекции мочевыводящих путей) в нижнюю часть живота/тазовую или крестцовую область.
Другие факторы, которые могут потребовать направления к врачу-специалисту, включают:
- Отсутствие функционального улучшения.
- Боль не уменьшается с отдыхом.
- Сильная, инвалидизирующая боль.
Другие состояния:
- Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ).
  - Слабость мышц тазового дна часто связана со слабостью мышц брюшной стенки.
  - 66% заболеваемости ДПМЖ приходится на третий триместр беременности.
  - ДПМЖ встречается у 39% женщин в послеродовой популяции (от 7 недель до нескольких лет).
Другие ортопедические проблемы:
- Наличие дисфункции тазобедренного сустава.
- Возможность стрессового перелома шейки бедренной кости вследствие остеопороза.
- Бурсит тазобедренного сустава / тендинопатия.
- Хондральные повреждения / свободные тела.
- Слабость суставной капсулы.
- Фемороацетабулярный импинджмент.
- Раздражение/повреждение суставной губы.
- Повреждение мышц.
- Отраженная боль из сегмента L2/3.
- Остеонекроз головки бедренной кости.
- Болезнь Педжета.
- Артриты: ревматоидный, псориатический и септический.
- Дисфункции поясничного отдела позвоночника.
- Спондилолистез.
- Паттерны повреждения межпозвонкового диска с симптомами, которые не могут быть централизованы.
- Неврологический скрининг, указывающий на наличие признаков поражения нижнего или верхнего мотонейрона.
- Дисфункцию кишечника / мочевого пузыря следует рассматривать в сочетании с оценкой сенсорных и моторных рефлексов, поскольку это может указывать на синдром конского хвоста, грыжу диска и т.д.

Распространенность боли БОТП

Во всем мире 5-10% людей страдают хроническими болями в пояснице. Это приводит к:

Высоким затратам на лечение.
Длительным периодам отпуска по болезни.
Снижению качества жизни.
Инвазивным вмешательствам (операциям).
Инвалидности.

Компрессия поясничного нервного корешка иногда имитирует поражение КПС. В исследовании Visser и соавт. (2013) 41% исследуемой популяции имели поражение КПС или КПС сустава в сочетании с поясничной радикулопатией.

Также известно, что КПС является источником боли в пояснице 10-30% случаев.

Частота встречаемости БОТП

Встречается у 56-72% беременных.
20% женщин сообщают о тяжелых симптомах в течение 20-30 недель беременности.
7% женщин с БОТП будут испытывать проблемы в течение всей жизни.
33-50% беременных женщин сообщают о БОТП до 20 недель беременности, причем распространенность может достигать 60-70% на поздних сроках беременности.

Учитывая такую высокую распространенность, очевидно, что БОТП является серьезной проблемой во всем мире. Физические терапевты имеет все возможности для того, чтобы предложить таким пациентам помощь в избавлении от этого заболевания.

Главная проблема заключается в том, что в настоящее время не существует золотого стандарта для тестирования и определения того, от чего человек страдает, от БОТП или боли вследствие поражения КПС. Поэтому необходимы дальнейшие исследования в этой области.

Факторы риска БОТП

Факторы риска развития боли в области тазового пояса могут включать:

Беременность в анамнезе.
Ортопедические нарушения.
Гипермобильность суставов.
Дисфункция тазобедренного сустава и/или нижних конечностей, включая дисфункцию средней ягодичной мышцы и мышц тазового дна.
Травма таза в анамнезе.
История болей в пояснице и/или области тазового пояса, особенно во время предыдущих беременностей.
Избыточная масса тела.
Курение.
Неудовлетворенность работой.
Отсутствие веры в возможность восстановления.
Раннее начало боли.
Множественные места боли.
Большое количество положительных тестов на провокацию тазовой боли.

Факторы риска возникновения стойкой БОТП в послеродовом периоде

В недавнем систематическом обзоре и метаанализе были выявлены следующие факторы риска персистирующей БОТП после родов:

История возникновения болей в пояснице.
Индекс массы тела более 25 до беременности.
БОТП при беременности.
Депрессия во время беременности.
Большая нагрузка во время беременности.

Клиническая картина БОТП

Клиническая картина варьируется от пациента к пациенту и также может изменяться в течение беременности.

Про хроническую тазовую боль можно почитать здесь.

Боль

Боль может возникнуть примерно на 18-й неделе беременности и достигать пика интенсивности между 24-й и 36-й неделями.
Как правило, боль проходит к 3-му месяцу после родов.
Боль, локализуется между задне-верхней подвздошной остью (ЗВПО) и ягодичной складкой, особенно в области КПС и/или лобкового симфиза.
Боль может быть локальной или иррадиирующей.
Область Фортина — это прямоугольная область, которая простирается от обеих ЗВПО на 3 см латерально и 10 см каудально. Человек часто использует один палец и указывает на болезненное место, обычно в пределах этой прямоугольной области.
Первоначально считалось, что боль ниже колена не может быть связана с дисфункцией КПС, но Fortin и соавт. (2003) показали, что боль от КПС может проходить ниже колена и быть связанной с дисфункцией КПС. Visser и соавт. (2013) также сообщили о связи дисфункции КПС и связанной с поражением межпозвонкового диска корешковой болью.
Боль может иррадиировать по задней части бедра и может возникать в сочетании с (или отдельно) болью в лобковом симфизе.
Боль может быть описана как колющая, тупая, стреляющая или жгучая.
Интенсивность боли на ВАШ составляет в среднем около 5-6 баллов.
Для дифференциальной диагностики БОТП и БПБ полезно использовать диаграмму распределения боли пациента.
- БОТП локализуется под ЗВПО в области ягодиц, задней части бедер и паху (в частности, над лобковым симфизом).
- БПБ концентрируется в поясничной области, выше крестца.

Функциональные жалобы

Проблемы с такими движениями, как

Выход из машины.
Вставание со стула.
Ограничение подвижности.
Передвижение по лестнице или ходьба.
Стояние в течение 30 минут или дольше.
Стояние на одной ноге или при переносе веса тела с одной ноги на другую.
Переворачивание в постели.
Снижение способности выполнять домашнюю работу.
Боль/дискомфорт при подъеме тяжестей.

Прогноз

Bergström и соавт. (2014) исследовали БПБ и БОТП через 14 месяцев после беременности. В исследование была включена когорта из 639 женщин с болями в пояснице или области тазового пояса, возникшими во время беременности.

Участники заполнили анкеты о болевом статусе и самооценке состояния здоровья и семейных ситуаций. Последующее наблюдение было проведено через 6 месяцев после первоначальной оценки, и из 639 участниц 200 женщин сообщили о послеродовых болях в пояснице или БОТП. Через 14 месяцев 176 из них заполнили анкеты еще раз. 19.3% женщин находились в состоянии ремиссии, а 75.3% сообщили о рецидивирующих болях в пояснице. Через 40 месяцев после первоначальной оценки 15.3% участниц сообщили о постоянной боли в пояснице и БОТП.

По результатам исследования от 2017 года Bergstrom и соавт. сообщили, что 40.3% участников исследования сообщили о боли различной степени выраженности. Были выявлены следующие факторы, связанные со статистически значимым увеличением вероятности сообщения о боли через 12 лет после родов:

Увеличение продолжительности боли.
Как участники исследования оценивали свое здоровье.
Наличие поражения седалищного нерва, боли в шее и / или грудном отделе позвоночника.
Отпуск по болезни в течение последних 12 месяцев.
Использование рецептурных и / или безрецептурных лекарств.

Bergstrom и соавт. (2017) пришли к выводу, что для подгруппы женщин с БОТП, связанной с беременностью, спонтанное выздоровление без рецидивов маловероятно. Самыми сильными предикторами плохих долгосрочных результатов были:

Персистенция и / или длительность болевых синдромов.
Распространенность боли — это также может способствовать долгосрочному отпуску по болезни и пенсии по инвалидности.

Разработка скринингового инструмента для выявления женщин, подверженных риску развития БОТП, связанной с беременностью, необходима для того, чтобы обеспечить возможность раннего лечения.

Wuytak и соавт. (2018) провели систематический обзор и выявили потенциальные прогностические факторы на срок до одного года после родов. Только три исследования были включены в окончательный обзор, и качество доказательств по всем факторам было оценено как низкое или очень низкое. Это можно было бы объяснить отсутствием репликации, поскольку ни один из факторов не был исследован более чем в одном исследовании. Учитывая неопределенность результатов и врожденную склонность к предвзятости были выявлены следующие прогностические факторы у женщин с меньшей вероятностью выздоровления через 12 недель после родов:

История возникновения болей в пояснице.
Боль в трех-четырех местах в области таза.
Избыточный вес.
Через шесть месяцев после родов БОТП скорее всего сохранится в следующих случаях:
- использование костылей во время беременности;
- сильная боль во всех трех местах малого таза во время беременности;
- наличие других болевых состояний;
- ожирение;
- более молодой возраст менархе;
- история предыдущих болей в пояснице;
- высокий индекс коморбидности;
- курение (противоречивые свидетельства);
- способ родов в подгруппе женщин, которым приходилось пользоваться костылями во время беременности, причем женщины, перенесшие инструментальные роды или кесарево сечение, чаще имели стойкую БОТП;
- эмоциональное расстройство во время беременности.