Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) — это метод электрической стимуляции, в первую очередь направленный на симптоматическое облегчение боли путем возбуждения сенсорных нервов и, таким образом, стимуляции воротного механизма и/или опиоидной системы. Разные методы применения ЧЭНС связаны с этими различными физиологическими механизмами. Эффективность ЧЭНС варьируется в зависимости от клинического типа боли, но согласно данным исследований, при «правильном» использовании, она дает значительно большее облегчение боли, чем использование плацебо. Стоит отметить, что термин ЧЭНС может относиться к любой электрической стимуляции, в процессе которой используются поверхностные электроды. В клиническом контексте чаще всего предполагается использование электрической стимуляции с вполне определенным намерением – симптоматическим облегчением боли. Если вы исследуете литературу по термину ЧЭНС, не удивляйтесь, если наткнетесь на множество «других» способов стимуляции, которые технически попадают в эту группу.
На рисунке показан 2-х канальный аппарат ЧЭНС с 4-мя проводами (каждый канал имеет по 2 провода) с присоединенными к ним подушечками электродов.
Механизм действия
Тип стимуляции, получаемой от аппарата чрескожной электронейростимуляции, направлен на возбуждение (стимуляцию) сенсорных нервов, и, таким образом, на активацию специфических естественных механизмов облегчения боли. Если считать, что существует два первичных механизма уменьшения боли, которые можно активировать (воротный механизм и эндогенная опиоидная система), будут кратко рассмотрены отличия в параметрах стимуляции, используемых для активации этих двух систем.
О теориях боли можно почитать здесь.
Облегчение боли через воротный механизм включает активацию (возбуждение) А-бета (Aβ) волокон, и, таким образом, снижает трансмиссию болевых стимулов по «с»-волокнам через спинной мозг к более высоко расположенным центрам. Для стимуляции Aβ-волокон подходит относительно высокая частота (порядка 90-130 Гц). Вряд ли существует единая частота, которая подходит для каждого пациента, но этот диапазон свойственен большинству людей. Клинически важно найти оптимальную частоту лечения – которая почти наверняка будет варьироваться у разных людей. Настроить аппарат и сказать пациенту, что это «правильная» частота, наверняка не будет максимально эффективным способом лечения, хотя, некоторое облегчение боли вполне может быть достигнуто.
Альтернативный подход – стимуляция А-дельта (Aδ) волокон, которые предпочтительнее реагируют на значительно более низкие частоты (порядка 2-5 Гц), которые активируют опиоидные механизмы и обеспечивают уменьшение боли посредством выброса эндогенного опиата (энкефалина) в спинной мозг, который снижает активацию болевых сенсорных путей. Подобно физиологии воротного механизма, маловероятно, что в этом диапазоне есть одна (волшебная) частота, которая лучше всего работает для всех, насколько это возможно пациентов следует поощрять к изучению вариантов.
Третья возможность заключается в одновременном стимулировании обоих типов нервов с помощью импульсного режима стимуляции. В этом случае, более высокая частота стимуляции выходного сигнала (обычно около 100 Гц) прерывается со скоростью около 2-3 пульсаций в секунду. Когда аппарат включен, он будет подавать импульсы с частотой 100 Гц, активируя таким образом волокна Aβ и воротный механизм, но, в силу частоты пульсаций, каждая из них будет возбуждать Aδ-волокна, таким образом, стимулируя опиоидный механизм. Для некоторых пациентов этот подход на сегодняшний день является наиболее эффективным в плане облегчения боли, но что касается субъективных ощущений, то многие пациенты найдут его менее приемлемым, чем другие виды чрескожной электронейростимуляции, поскольку здесь больше ощущений по типу «хватания» или «царапанья» и обычно больше в виде мышечных подергиваний, чем только при высоко- или низкочастотных режимах.
ЧЭНС – это неинвазивный метод лечения, который имеет мало побочных эффектов по сравнению с лекарственной терапией. Наиболее частой жалобой является аллергическая реакция кожи (примерно у 2-3% пациентов) и это практически всегда связано с материалом, из которого сделаны электроды, проводящим гелем или скотчем, используемым для того, чтобы электроды оставались на месте. В большинстве случаев ЧЭНС сейчас проводится с использованием самоприклеивающихся, заранее смазанных гелем электродов, у которых есть ряд преимуществ, включая сниженный риск получения внутрибольничной инфекции, легкость применения, более низкие уровни аллергии и меньшую общую стоимость. Цифровые аппараты чрескожной электронейростимуляции становятся более доступными и имеют дополнительные функции (например, автоматизированное колебание частот и более сложные паттерны стимуляции), хотя в настоящее время существует недостаточно клинических исследований, подтверждающих их эффективность. Некоторые из этих устройств предлагают использовать запрограммированные и/или автоматические настройки для лечения.
Режимы ЧЭНС
- Традиционная ЧЭНС (Hi TESN, Normal TESN).
- Акупунктурная ЧЭНС (Lo TENS, AcuTENS).
- ЧЭНС режима высокочастотных пульсаций.
- ЧЭНС режима модуляций.
Читайте также статью Методы оценки боли.
Противопоказания к электронейростимуляции
- Пациенты, не понимающие указания терапевта или не способные сотрудничать с ним.
- Широко обсуждалось, что помещение электродов на туловище, животе или в области таза во время беременности противопоказано, но недавнее исследование свидетельствует, что, хотя это не является идеальной (терапией первой линии) опцией лечения, применение чрескожной электронейростимуляции в области туловища во время беременности может быть безопасно (во всяком случае в литературе не было упомянуто никаких негативных эффектов). ЧЭНС во время родов (для облегчения боли) безопасна и эффективна.
- Пациенты с кардиостимулятором не должны получать постоянное лечение ЧЭНС, однако ее можно безопасно использовать при условии жесткого контроля условий применения. Считается, что постоянное применение ЧЭНС пациентам с кардиостимулятором или любым другим имплантированным электронным устройством должно быть противопоказано.
- Пациентам с аллергической реакцией на электроды, гель или скотч.
- Помещение электродов на повреждённую кожу, например, при дерматитах или экземе.
- Применение на передней поверхности шеи или синуса каротидного синуса.
Предостережения
- При наличии аномальных кожных ощущений электроды предпочтительно расположить в другом месте, чтобы обеспечить эффективную стимуляцию.
- Электроды нельзя помещать на глаза.
- Пациенты с эпилепсией должны лечиться с разрешения терапевта с дополнительной консультацией соответствующего медицинского работника, т.к. существуют данные о побочных эффектах, особенно (но не только) связанные с наложением электродов в области шеи верхней части грудного отдела.
- Избегайте активных эпифизарных зон роста у детей (хотя не существует прямых доказательств наличия побочных эффектов).
- Использование абдоминальных электродов во время родов может мешать работе оборудования для наблюдения за состоянием плода, и поэтому его лучше избегать.
Доказательства эффективности ЧЭНС при контролировании боли
Исследование 2014 года было посвящено критическому обзору последних фундаментальных научных и клинических данных эффективности ЧЭНС. Основные выводы были следующими:
- Применение чрескожной электронейростимуляции при недостаточной интенсивности является одним из основных факторов, способствующих противоречивости информации об эффективности ЧЭНС. Использование максимальной интенсивности, остающейся при этом комфортной, приводит к гипалгезии у здоровых пациентов и является крайне важным; более низкая интенсивность неэффективна. В дополнение к активации большего числа сенсорных афферентов, более высокие амплитуды импульсов предлагаются для активации более глубоких тканевых афферентов, что позволяет усилить обезболивание. Высокоинтенсивная ЧЭНС снижает необходимость применения опиоидов в послеоперационном периоде, тем самым минимизируя их побочные эффекты.
- Высокочастотная ЧЭНС может быть более эффективна для людей, принимающих опиоиды.
- Эффективность аналгезии при хроническом болевом синдроме может быть ограничена развитием толерантности к ЧЭНС, если применение высокочастотной или низкочастотной ЧЭНС при одной частоте, интенсивности и продолжительности импульса используется ежедневно.
- Применение электродов ЧЭНС в акупунктурной точке может увеличить аналгезию, а целенаправленное использование ЧЭНС во время движения или специфической активности может привести к наибольшему эффекту.
- Согласно данным систематических обзоров, применение ЧЭНС при адекватной интенсивности эффективно в терапии послеоперационной боли, остеоартрита, болевой диабетической невропатии и некоторых острых болевых синдромах.
- Согласно новым данным, ЧЭНС может быть полезной людям с синдромом фибромиалгии и повреждениями спинного мозга.
- Чрескожная электронейростимуляция может быть эффективна при восстановлении центральной модуляции боли, как способ центральной ингибиции.